Perioperatives Management - Winkelstabile palmare Plattenosteosynthese einer distalen Radiusfraktur rechts

• Radiologischer Nachweis einer Instabilität, am besten zu analysieren anhand der Unfallröntgenbilder, zusätzlich CT bei intraartikulärer Beteiligung
• dorsale Abkippung > 5° bzw. Ulnarinklination > 20°, verglichen mit der gesunden Gegenseite
• palmare oder dorsale Trümmerzone
• dislozierte intraartikuläre Fraktur mit Stufenbildung > 2 mm
• Radiusverkürzung > 5 mm
• begleitende Ulnafraktur
• ausgeprägte Osteoporose
• artikuläre Randfrakturen (dorsale und palmare Barton's Fraktur)
• Fraktur mit ulno-palmarem Schlüsselfragment (critical corner = palmar lunate facet). Dieses Fragment beinhaltet das Lig. radiolunare, das zur Vermeidung einer palmaren karpalen Subluxation operativ fixiert werden muss.
• dislozierte extraartikuläre Fraktur mit Trümmerzone (Smith's fractures)
• Die-Punch-Frakturen
• sekundärer Korrekturverlust nach primärer Reposition und Gipsruhigstellung

• lokale oder allgemeine Erkrankungen, die chirurgisch oder anästhesiologisch einer elektiven Operation entgegenstehen bzw. präoperativ verbesserungsfähig sind
• ungenügende Weichteildeckung bei offener Fraktur

• Anamnese der typischen Klinik:
  Trauma mit Beteiligung des Handgelenkes
• klassische Frakturzeichen (Achsabweichung, übersteigerte Beweglichkeit, offene Fraktur, Stufenbildung, Knochenlücke, Krepitation)
• Ausschluss einer N. medianus-Läsion
• radiologischer Nachweis mittels Röntgenuntersuchung des Handgelenkes ap und seitlich, ggf. CT (Analyse der Fraktur, Op-Planung)

• keine spezielle Vorbereitung des Patienten notwendig
• je nach Begleitumständen als ambulanter oder kurzstationärer Eingriff planbar
• Abklärung Kontraindikation für Blutleere (z.B. liegender Shunt bei Dialyse)

• Aufklärung über operative Methode
• Aufklärung über Erweiterungseingriff wie z.B. Fixateur externe 
• Aufklärung über allgemeine Operationsrisiken (Wundheilungsstörung, Keloid, Infektion, Hämatom)

Aufklärung über spezielle Operationsrisiken

• Pseudarthrose 
• Lockerung des Osteosynthesematerials
• Verletzung N. medianus, R. palmaris  (direkt oder als Traktionsschaden)
• Sehnenverletzung durch zu lange Schrauben (EPL) oder durch Reibung an der Platte (FPL)
•  Korrekturverlust mit Verheilung in Fehlstellung
• protrahierte Narbenschmerzen (klingen in der Regel nach 6 Monaten ab)
• persistierende Beschwerden
• Revisionseingriff
• Funktionsdefizit Handgelenk/Hand
• CRPS (selten)

• Plexusanästhesie
• Allgemeinanästhesie

• der Op-Tisch sollte um 90° gedreht werden, sodass die verletzte Extremität von den Anästhesiegeräten weg zeigt
• C-Bogen steht zum Handtisch mit Monitor in direkter Linie des Chirurgen
• Lagerung des Patienten in Rückenlage, mit Schulter an der OP-Tischkante zentriert
• Lagerung der Hand in Supination zentriert auf einem Röntgenstrahl durchlässigen (!) Handtisch. Der Unterarm wird frei beweglich steril abgedeckt.
• Anlage einer Oberarmblutleere

• Der Operateur sitzt im Winkel zwischen Körper und Arm des Patienten, der Assistent im Winkel zwischen Arm und Kopf. Der Bildverstärkerarm kann somit von distal her über die verletzte Extremität gefahren werden.
• Die instrumentierende Pflegekraft positioniert sich an der Kopfseite des Handtisches

• Vor Beginn der Op sollte der Operateur das Instrumentarium auf Vollständigkeit überprüfen, insbesondere was die Wahl der Platte und des vom Hersteller bereitgestellten Spezialinstrumentariums betrifft.
• Empfohlen wird die Anlage einer Oberarmblutleere
• Zur Anwendung kommt ein Standardknochensieb für kleine Knochen
• Unabdingbar: fahrbares Röntgengerät (C-Bogen)

Postoperative Analgesie

Nicht-steroideale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und peritraumatischer Schmerzen

Medizinische Nachbehandlung

• konsequente Hochlagerung der operativ versorgten Extremität über Herzhöhe, um einer Schwellung entgegenzuwirken
• ggf. Auflage von Kältepacks als lokale physikalische Maßnahme
• regelmäßige Wundkontrolle, elastokompressiver Verband für wenige Tage (Cave: Einschnürung!)
• Fadenzug nach 14 Tagen
• ggf. fetthaltige Salbe zur Narbenpflege (spezielle Narbensalbe nicht notwendig)
• Freigabe des Handgelenkes zur Ausübung der Aktivitäten des täglichen Lebens ist bei ausreichender Knochenqualität nach abgeschlossener Wundheilung möglich, Maximalbelastung erst nach knöcherner Konsolidierung (6 Wochen) erlaubt.

Thromboseprophylaxe

• entfällt

Mobilisation

• sofort

Krankengymnastik

• aktive Übungsbehandlung mit ggf. krankengymnastischer Unterstützung mit vollständiger Streckung und Faustschluss der Finger und des Handgelenkes ab 1. postoperativen Tag (beugt Handödem und Fingersteife vor).

Kostaufbau

• entfällt

Stuhlregulierung

• entfällt

Arbeitsunfähigkeit

• in der Regel 14-21 Tage, je nach manueller Tätigkeit (maximal 6 Wochen)

Metallentfernung

• Entfernung des Implantats rein elektiv, kann aber bei Weichteilreizungen, insbesondere Sehnenreizungen, erforderlich werden, um eine spätere Ruptur zu verhindern
• ME sollte erst nach 9-12 Monaten erfolgen