Evidenze - Resezione del retto secondo Hartmann

Circa 160.000 persone in Germania vivono con un'enterostomia [1], di cui circa il 70 % con una colostomia e il 20 % con un'ileostomia [2]. L'età media delle persone interessate si colloca nella 7ª decade di vita.

Si distinguono a seconda del segmento intestinale utilizzato:

• Ileostomia
• Digiunostomia
• Colostomia
  • Cecostomia
  • Trasversostomia
  • Sigmoidostomia

Su webop.de troverete i seguenti contributi didattici su questo argomento:

Confezionamento di ileostomia

Chiusura di ileostomia

Confezionamento di colostomia (sigmoidostomia), a doppia canna, laparoscopico

Resezione rettale secondo Hartmann

Chiusura di ileostomia (senza resezione) con chiusura cutanea in tecnica Gunsight

Il confezionamento di uno stoma ha un impatto considerevole sulla qualità di vita. Il successo del trattamento e la qualità di vita del portatore di stoma dipendono da un'assistenza accurata e da una terapia/cura stomale professionale pre- e postoperatoria [10, 33, 51].

Uno stoma intestinale può essere indicato per diverse ragioni, come ad esempio nelle malattie neoplastiche, per proteggere anastomosi a rischio o dopo resezioni intestinali radicali oncologiche (ad es. amputazione addominoperineale del retto), sepsi conseguente a perforazioni intestinali (ad es. diverticolite del sigma), resezioni intestinali nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn), nelle anomalie congenite e in situazioni di emergenza come dopo trauma addominale, ileo, ischemia o perforazione [4, 14].

Il confezionamento senza tensione di stomi prominenti e ben vascolarizzati richiede una corrispondente competenza da parte dell'operatore, in particolare in caso di pareti addominali adipose e mesentere corto e ispessito. Uno stoma funzionalmente ineccepibile contribuisce in modo considerevole a migliorare la qualità di vita del paziente e a evitare complicanze [49]. La marcatura preoperatoria dello stoma è una misura importante per evitare complicanze stomali, che chirurghi e stomaterapisti eseguono idealmente insieme [3, 14].

Prominenza

Le enterostomie dovrebbero, ogniqualvolta possibile, essere confezionate in modo prominente, cioè il lume dovrebbe sporgere oltre il livello cutaneo della parete addominale. La gestibilità dello stoma e il tasso di stomi difficili da gestire dipendono dalla prominenza dello stoma [8, 35]. Si raccomanda che ileostomie e colostomie sporgano di almeno 2 cm oltre il livello cutaneo. Pareti addominali robuste e un mesentere compatto e accorciato, come nell'obesità, nel morbo di Crohn e nelle malattie tumorali, rientrano tra le circostanze che rendono difficile o addirittura impossibile un confezionamento prominente.

Ponticelli

I ponticelli vengono utilizzati nelle stomie a doppia canna per prevenire la retrazione dell'ansa. Tuttavia, i dati sull'uso dei ponticelli sono scarsi. In un unico studio randomizzato e controllato non è stata riscontrata alcuna differenza tra i gruppi con e senza ponticelli per quanto riguarda la retrazione precoce nelle ileostomie a doppia canna [47]. Riguardo ai diversi materiali dei ponticelli, alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che i ponticelli flessibili, come le briglie di gomma, offrono una migliore gestione postoperatoria rispetto ai ponticelli rigidi [21, 25, 43].

Profilassi delle ernie parastomali

Le ernie parastomali possono manifestarsi già nei primi anni dopo il confezionamento della stomia in fino al 50 % di tutte le stomie [24]. Il trattamento dell'ernia è problematico, poiché nonostante l'uso di reti si verificano recidive in quasi 1 paziente su 5. Pertanto, negli ultimi anni sono state studiate sempre più procedure chirurgiche profilattiche con l'obiettivo di ridurre il numero di ernie. Tra queste rientrano varie tecniche con rete, inclusa la tunnellizzazione extraperitoneale [13, 22]. Rispetto al confezionamento convenzionale della stomia senza supporto di rete, il posizionamento retromuscolare di reti in polipropilene leggero ha dimostrato una riduzione del tasso di ernie senza differenze in termini di morbilità, mortalità, qualità della vita o costi [7].

Confezionamento laparoscopico della stomia

Negli ultimi 20 anni la tecnica laparoscopica si è affermata sempre più anche per quanto riguarda la via di accesso nel confezionamento della stomia. Non sono disponibili dati prospettici randomizzati, tuttavia numerosi studi osservazionali hanno dimostrato vantaggi per il decorso postoperatorio a breve termine dopo confezionamento laparoscopico con morbilità comparabile [50]. Nell'ileostomia a doppia canna, durante il confezionamento laparoscopico occorre fare attenzione a non torcere l'ansa e a non piegare il mesentere nell'ileostomia terminale [30].

Complicanze

Si distinguono complicanze precoci (comparsa < 3 mesi dopo il confezionamento della stomia) e tardive (> 3 mesi dopo il confezionamento) [24]. Le complicanze precoci possono verificarsi per motivi tecnico-chirurgici (ad es. sede di esteriorizzazione sfavorevole, apertura stomale troppo ampia, mobilizzazione insufficiente, necrosi, sanguinamenti mucosi, ascessi parastomali, distacco della stomia, leakage) [24, 37]. Dal 20 al 70 % dei pazienti va incontro a complicanze strutturali tardive, ad es. per fattori legati alla gestione come il mantenimento troppo prolungato della stomia, la mancanza di addestramento, ma anche retrazione ed ernie parastomali [4, 49]. Le complicanze stomali riducono drasticamente la qualità della vita soggettiva dei pazienti [38]. Secondo i dati degli studi, l'ileostomia presenta il rischio di complicanze più elevato (circa il 75 %), seguita dalle discendostomie terminali (circa il 65 %).

La frequenza delle alterazioni cutanee varia dal 18 al 55% a causa di problemi di gestione legati al posizionamento e specifici del paziente. Queste alterazioni possono variare da lievi eritemi fino a ulcerazioni e infezioni gravi. Di norma possono essere controllate mediante una terapia conservativa coerente, l'adeguamento della gestione e l'educazione del paziente.

Fonte: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

Misure per la prevenzione e l'ottimizzazione delle complicanze stomali

• Marcatura preoperatoria dello stoma da parte di stomaterapisti e chirurghi
• Stomaterapia/cura professionale pre- e postoperatoria
• Follow-up strutturato, chirurgico specialistico e specifico per lo stoma, stretta collaborazione con i medici di base e gli stomaterapisti
• Eventuale rivalutazione di una ricanalizzazione dello stoma o di un intervento di ricostruzione della continuità
• Trattamento rigoroso e tempestivo delle complicanze, in particolare delle complicanze strutturali

Gestione delle ernie parastomali

La riparazione con sutura dell'ernia parastomale ha un tasso di recidiva fino al 70%. In particolare nelle ernie parastomali di grandi dimensioni si dovrebbe prendere in considerazione una riparazione con rete o un riposizionamento. Nonostante la mancanza di studi randomizzati e controllati, per le diverse tecniche con rete come "onlay", "sublay", retromuscolare, "keyhole" e "Sugarbaker repair" sono stati riscontrati tassi di recidiva nettamente inferiori, dal 7 al 17%. L'impianto di reti nell'ernia parastomale ha un basso tasso di complicanze e l'infezione della rete si colloca tra il 2 e il 3%. Sembra che la riparazione laparoscopica sia un'opzione sicura rispetto alla procedura aperta [20].

Ileostomia ad alta produzione (high-output)

La disidratazione precoce si verifica in circa il 16–30% di tutti i pazienti dopo il confezionamento di un'ileostomia ed è una delle cause più frequenti di riospedalizzazione dopo il confezionamento di un'ileostomia. L'eccessiva secrezione attraverso lo stoma in molti casi si attenua, tuttavia fino al 50% dei pazienti necessita di un trattamento farmacologico a lungo termine [5].

Terapia farmacologica dell'ileostomia ad alta produzione (high-output)

Fonte: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018); dosaggi senza garanzia!

In generale, l'escrezione dello stoma è compresa tra 0,2 e 0,7 litri al giorno. La definizione di ileostomia ad alta portata (high-output) non è uniforme, motivo per cui la quantità di secrezione varia tra 1000 e 2000 millilitri nell'arco di 24 ore a seconda dell'autore. Una compromissione clinica e lo sviluppo di un'insufficienza renale dovuta alla perdita di acqua, sodio e magnesio, nonché successivamente una malnutrizione, sono molto probabili con quantità superiori a 2000 ml. Un approccio utile per ridurre i tassi di riospedalizzazione dovuti alla disidratazione è l'utilizzo di percorsi terapeutici standardizzati:

• formazione del paziente,
• garanzia dell'autogestione,
• documentazione e controllo delle entrate e delle uscite dopo la dimissione ospedaliera,
• consulenza nutrizionale,
• assistenza e cura ambulatoriale da parte di stomaterapisti, nonché
• controlli ambulatoriali precoci.

In presenza di refrattarietà al trattamento, dovrebbe essere valutata la possibilità di una chiusura precoce dell'ileostomia a doppia canna, che è realizzabile in sicurezza in caso di evidenza di una guarigione primaria dell'anastomosi dopo resezione rettale [9].

Chiusura dello stoma

Per trattare o risolvere le complicanze dello stoma, è importante prendere in considerazione la possibilità di una chiusura (ileostomia a doppia canna) o di una rianastomosi (colostomia terminale discendente/sigmoidea). La chiusura di un'ileostomia protettiva è di norma semplice, ma può risultare difficile a causa di aderenze. Più impegnativa è una rianastomosi dopo un'operazione secondo Hartmann, con letalità e morbilità relativamente elevate. Normalmente la rianastomosi viene eseguita a cielo aperto, tuttavia è tecnicamente fattibile eseguire il ricollegamento per via laparoscopica dopo una precedente operazione secondo Hartmann [23].

Gli studi dimostrano che la chiusura di un'ileostomia temporanea può essere eseguita in modo precoce e sicuro al più tardi 12 settimane dopo il confezionamento. Ciononostante, la latenza tra confezionamento e chiusura è spesso più lunga e in una percentuale compresa tra il 9 e il 57 % dei pazienti la chiusura non avviene affatto [11, 16, 18, 46]. Un'età più avanzata del paziente, un indice di massa corporea più basso, una maggiore comorbilità, la presenza di uno stoma terminale e una radioterapia neoadiuvante vengono tutti indicati come fattori indipendenti per la mancata chiusura [11, 12, 26]. Una malattia tumorale in progressione, complicanze durante l'intervento primario e in particolare un'insufficienza anastomotica sono ulteriori cause per il mantenimento di uno stoma [16, 28].

Finora in letteratura non esistono raccomandazioni sul momento ottimale per il ripristino di continuità di una ileostomia e la gestione varia notevolmente a seconda della clinica [32]. Aderenze infiammatorie tra l'intestino e la parete addominale, così come tra le anse intestinali, rendono difficile una chiusura precoce dello stoma da 10 a 14 giorni dopo il confezionamento. Secondo l'esperienza, le aderenze infiammatorie necessitano di almeno 6-10 settimane per la loro regressione, il che giustifica la raccomandazione di pianificare il ripristino circa 3 mesi dopo il confezionamento dello stoma.

Alcuni studi hanno mostrato che in pazienti selezionati, guariti rapidamente dopo l'intervento primario, lo stoma poteva essere ripristinato già 1-2 settimane più tardi senza aumentare la morbilità o la mortalità, con effetti favorevoli sulla qualità di vita e sulle possibili complicanze dello stoma [9, 15]. In linea di principio, l'intervallo tra il confezionamento dello stoma e il ripristino dovrebbe essere mantenuto il più breve possibile. Il ripristino presuppone la dimostrazione della completa guarigione dell'anastomosi a valle mediante endoscopia e diagnostica per immagini, e il paziente deve essersi sufficientemente ripreso.

Uno studio prospettico randomizzato ha esaminato, in pazienti sottoposti a chemioterapia adiuvante per carcinoma del retto dopo resezione anteriore bassa, il momento prognosticamente favorevole per il ripristino dello stoma [42]. Una colostomia dovrebbe essere ripristinata non prima di 6 mesi dopo la resezione in discontinuità. In caso di peritonite grave, si dovrebbe attendere tra i 9 e i 12 mesi per assicurarsi che i pazienti si siano sufficientemente ripresi e che l'entità delle potenziali aderenze sia la più ridotta possibile.

Alcuni gruppi di lavoro hanno riportato un aumento dei tassi di complicanze in caso di un ritardo maggiore tra il confezionamento dello stoma e il ripristino della continuità, riconducibile tra l'altro a un'atrofia del moncone rettale e alle relative difficoltà tecniche [36, 41, 48]. Tuttavia, lo stato clinico e nutrizionale del paziente migliora con una rianastomosi ritardata, con conseguente riduzione delle complicanze, come dimostrato in diversi studi [6, 36].

Stoma a doppia canna: In termini di morbilità, le suture manuali e con suturatrice sono equivalenti. L'anastomosi con suturatrice sembra essere associata a un tempo operatorio più breve e a un minor tasso di ostruzione postoperatoria, ma anche a costi più elevati [27, 29]. Rispetto all'anastomosi latero-laterale, l'anastomosi termino-terminale confezionata manualmente ha mostrato una maggiore morbilità e una degenza ospedaliera più lunga [39]. I dati sulla chiusura cutanea dopo il ripristino di ileostomia mostrano che la sutura cutanea a borsa di tabacco offre risultati significativamente migliori in termini di complicanze settiche della ferita rispetto alla chiusura cutanea lineare, senza differenze nel tasso di ernia cicatriziale, nel tempo operatorio, nella durata della degenza ospedaliera e nella qualità di vita dei pazienti [17, 40].

Situazione di Hartmann: Una review con dati di 450 interventi relativi all'approccio laparoscopico nel ripristino della continuità ha evidenziato una minore morbilità e una degenza ospedaliera più breve rispetto alla relaparotomia, il che significa che l'approccio laparoscopico può essere utilizzato come alternativa sicura in presenza di adeguata esperienza [45]. Una rianastomosi può essere eseguita con bassa morbilità e con un'insufficienza anastomotica particolarmente ridotta, non appena i pazienti si siano sufficientemente ristabiliti [19, 31]. Di norma, dopo la resezione in discontinuità del sigma è possibile eseguire un ripristino della continuità, dopo aver mobilizzato la flessura sinistra ed eventualmente aver effettuato una legatura dell'a. e v. mesenterica inferiore. In alcuni casi è necessaria una resezione supplementare del colon trasverso con coinvolgimento dell'a. e v. colica media e ascendorettostomia, per garantire un'anastomosi priva di tensione. La necessità di un'ileostomia temporanea a doppia canna deve essere verificata a seconda delle condizioni generali e nutrizionali del paziente.