Gestione perioperatoria - Duodenocefalopancreasectomia, con conservazione del piloro, parziale (intervento secondo Traverso)

• Trattamento di neoplasie maligne potenzialmente resecabili della testa del pancreas, della papilla e del coledoco distale.
  Indicazioni rare: carcinomi duodenali, tumori benigni o cistici, pancreatite cronica o i cosiddetti casi "dilemma" (quando l'imaging e il quadro clinico non riescono a differenziare con certezza tra tumore infiammatorio e maligno della testa del pancreas).
  In linea di principio, nelle neoplasie maligne o in caso di sufficiente sospetto di malignità, l'indicazione alla resezione della testa del pancreas sussiste ogniqualvolta, sul piano pre- e intraoperatorio, vi sia almeno la prospettiva di resecare il tumore in toto e, al contempo, il paziente si trovi in condizioni generali adeguate a tale intervento.

• L'indicazione alla resezione dovrebbe essere posta tempestivamente dal chirurgo, in particolare quando si tratta di un reperto potenzialmente resecabile in pazienti itterici. Solo nei pazienti con complicanze secondarie manifeste dell'ittero (coagulazione plasmatica scompensata, disturbo della sintesi epatica, ridotta difesa cellulare, colangite purulenta) dovrebbe essere preso in considerazione un drenaggio biliare endoscopico preoperatorio per guadagnare tempo e creare una migliore situazione di partenza per l'intervento. In tutti gli altri casi, un drenaggio biliare posizionato preoperatoriamente, sia esso TPCD (transpapillare) o PTCD (percutaneo-transepatico), dovrebbe essere evitato a causa dell'aumentata morbilità postoperatoria.
  In caso di infiltrazione di grandi vene (vena mesenterica superior, vena lienalis o vena portae) si dovrebbe perseguire la resezione, se necessario con ricostruzione vascolare, poiché la diagnostica preoperatoria spesso non è in grado di differenziare tra aderenza infiammatoria e infiltrazione tumorale
  Nel porre l'indicazione, la comorbilità è un ulteriore fattore essenziale. I pazienti con gravi patologie cardiovascolari concomitanti presentano un rischio operatorio nettamente aumentato, tuttavia l'età avanzata di per sé oggi non rappresenta più una controindicazione alla resezione della testa del pancreas

• Neoplasie maligne della testa del pancreas con evidenza di:
  metastasi a distanza, infiltrazione vascolare (englobamento all'imaging >180°) dell'arteria mesenterica superiore, dell'arteria epatica, del tronco celiaco
• Pazienti con gravi comorbilità cardiovascolari, per i quali già la sola anestesia rappresenta un rischio (ad es. costellazione NYHA III con stenosi carotidee di alto grado)

• Anamnesi (dolore, steatorrea, ittero, diabete di nuova insorgenza, episodi di pancreatite)
• Esame clinico (ittero, segno di Courvoisier, tumore palpabile, linfonodi palpabili, interventi chirurgici pregressi)
• Esami di laboratorio (chimica clinica, emocromo, valori di colestasi, valori di sintesi epatica, coagulazione, marcatori tumorali CA 19.9, CEA)
• Rx torace (RH polmonare)
• TC o RM con quesito: reperto locale potenzialmente resecabile, infiltrazione vascolare arteriosa e venosa (arteria epatica, arteria mesenterica superiore, tripode celiaco, vena porta), ascite, metastasi a distanza (fegato), vascolarizzazione del fegato/addome superiore (ad es. anomalie come l'arteria epatica destra atipica)

• Pazienti itterici: somministrazione parenterale di vitamina K (Konakion) per 2-3 giorni prima dell'intervento, indipendentemente dal valore di Quick. Solo nei pazienti con complicanze secondarie manifeste dell'ittero (coagulazione plasmatica scompensata, disturbo della sintesi epatica, ridotta difesa cellulare) drenaggio biliare endoscopico preoperatorio
• Stenosi dello sbocco gastrico: posizionamento preoperatorio di un sondino gastrico per 3 giorni per la "tonizzazione gastrica"

Intervento gravoso, quindi prestare particolare attenzione al termine per il consenso informato (>24h; meglio informare già durante il colloquio iniziale).
Informare sempre con un disegno operatorio per chiarire l'anatomia postoperatoria!
Conseguenze dell'intervento: insufficienza esocrina/endocrina, eventuale conseguente modifica dell'alimentazione, reflusso biliare (Whipple), ulcere peptiche del digiuno, episodi di colangite in caso di anastomosi biliodigestiva, pancreatite,
emorragie, trasfusioni di sangue omologo necessarie in circa il 50%
insufficienze anastomotiche, interventi di revisione, trattamento intensivistico a lungo termine in caso di complicanze
"complicanze abituali": trombosi, embolia polmonare, polmonite, lesione di strutture adiacenti (intestino, vasi, nervi, altri organi), estensione dell'intervento a discrezione dell'operatore