Anatomia - Eso-SPONGE® – Terapia a pressione negativa endoluminale per il trattamento delle insufficienze anastomotiche e delle perforazioni del tratto gastrointestinale superiore

Le deiscenze del tratto gastrointestinale insorgono dopo interventi chirurgici con confezionamento di anastomosi, ma anche a seguito di interventi endoscopici quali dilatazioni o asportazioni di lesioni precancerose ovvero di carcinomi precoci mediante resezione mucosa endoscopica o dissezione sottomucosa. Il rischio di una deiscenza postoperatoria aumenta con il crescente ricorso a concetti terapeutici neoadiuvanti nei carcinomi esofagei, gastrici e rettali.

Le anastomosi esofagee vengono confezionate per la ricostruzione dopo resezioni esofagee e gastrectomie estese per via transiatale. Il tasso di deiscenza delle anastomosi esofagee è riportato in letteratura tra lo 0 e il 30 percento, con tassi di mortalità fino al 50 percento. La principale responsabile degli esiti letali, sia nelle deiscenze anastomotiche sia nelle perforazioni, è lo sviluppo di una mediastinite con quadro clinico settico gravissimo.

Decisivo per la prognosi di una lesione esofagea dovuta a insufficienza anastomotica o perforazione è l'inizio precoce di una terapia adeguata. Se la terapia viene iniziata più di 24 ore dopo l'evento perforativo, la letalità supera il 20 percento.

Fatta eccezione per casi selezionati in cui è possibile un approccio puramente conservativo con somministrazione sistemica di antibiotici, drenaggio con sonda e nutrizione parenterale, tutte le altre strategie terapeutiche mirano alla chiusura del difetto e a un drenaggio sufficiente del focus settico extraluminale.

Fino all'anno 2000 circa, il trattamento delle deiscenze anastomotiche era un dominio puramente chirurgico (sutura, riconfezionamento dell'anastomosi, resezione con discontinuità come ultima ratio). Nel frattempo si sono affermate terapie conservative e interventistico-endoscopiche. In tale ambito le procedure impiegate riguardano soprattutto il posizionamento di stent, più raramente la sola terapia con colla di fibrina o clip.

Il metodo endoscopico più diffuso per il trattamento delle deiscenze anastomotiche è il posizionamento di stent autoespandibili. Vengono utilizzati sia stent metallici completamente rivestiti sia stent plastici completamente rivestiti. Il tasso di successo per il trattamento delle insufficienze anastomotiche mediante impianto di stent è in media di circa il 50 percento.

Vantaggi dell'impianto di stent:

• sigillatura immediata della perdita
• conseguente rapido ripristino dell'alimentazione orale
• tecnicamente semplice

Svantaggi dell'impianto dello stent:

• richiede, oltre a un'unità di endoscopia, anche un'unità di fluoroscopia, in cui deve essere trasportato (ripetutamente) un paziente potenzialmente instabile dal punto di vista clinico, con insufficienza multiorgano e sepsi dovuta a mediastinite.
• problematico in caso di lesioni/deiscenze di maggiori dimensioni
• scarsa stabilità di posizione dello stent nelle lesioni cervicali, nella regione della giunzione esofagogastrica e nel periodo postoperatorio dopo pull-up gastrico o interposizione colica (incongruenza del lume)
• stenosi e perforazioni correlate allo stent, migrazione dello stent, dislocazione, tenuta insufficiente, crescita interna dello stent
• drenaggio contemporaneo del focus settico mediante il posizionamento di drenaggi esterni percutanei richiesto (di solito puntura TC-guidata)
• la valutazione dell'anastomosi o della lesione (di norma dopo 2 – 4 settimane) richiede la rimozione dello stent, poiché il rivestimento dello stent non consente il controllo ottico della lesione; eventualmente è necessario un nuovo posizionamento dello stent.