Terapia endoscopica a pressione negativa delle insufficienze anastomotiche e delle perforazioni dell'esofago
Sebbene la letalità dopo le resezioni esofagee sia notevolmente diminuita negli ultimi decenni, il trattamento dei difetti esofagei transmurali conseguenti a insufficienze anastomotiche e perforazioni rappresenta tuttora una sfida (1, 2). Le cifre riportate in letteratura sulla frequenza delle insufficienze dopo resezioni esofagee variano considerevolmente e si collocano tra l'uno e il 30 percento. I tassi di insufficienza per le anastomosi cervicali si collocano tra l'uno e il 25 percento (3 – 7), per le anastomosi intratoraciche sotto il dieci percento (8 – 12) e dopo gastrectomia con resezione dell'esofago distale intorno al dieci percento (13).
Le perforazioni esofagee sono in primo luogo di origine iatrogena e riconducibili al crescente ricorso a procedure endoscopiche quali tecniche resettive interventistiche e dilatazioni (14 – 16).
Gli esiti letali nelle insufficienze anastomotiche e nelle perforazioni sono prevalentemente riconducibili allo sviluppo di una mediastinite con quadro clinico settico (17). Determinante dal punto di vista prognostico è l'inizio precoce di una terapia adeguata. Se questa inizia più di 24 ore dopo lo sviluppo della perdita, la letalità sale a oltre il 20 percento. In una metanalisi del 2013 la letalità media correlata alla perforazione è di quasi il 12 percento (18).
Strategie terapeutiche nelle perdite esofagee
Tutte le misure terapeutiche hanno l'obiettivo di chiudere il difetto esofageo e drenare il focolaio settico extraluminale (19, 20). Un approccio puramente conservativo – antibioticoterapia sistemica, nutrizione parenterale e drenaggio tramite sonda – è possibile in casi selezionati (21).
La chiusura del difetto può avvenire chirurgicamente (sutura, riconfezionamento dell'anastomosi, resezione con discontinuità) oppure endoscopicamente mediante l'impianto di stent metallici o plastici autoespandibili (20, 22), mediante chiusura con clip (23) o applicazione di colla di fibrina (24, 25). Nella maggior parte dei casi il superamento del difetto avviene mediante stent (26).
Il drenaggio del focolaio settico extraluminale avviene tramite drenaggi esterni, esteriorizzati per via percutanea, che vengono posizionati nell'ambito di una revisione chirurgica oppure per via radiologica interventistica (27).
Una nuova opzione terapeutica nelle perdite esofagee è la terapia endoscopica a pressione negativa (28), la cui efficace applicazione intracorporea è praticata già da anni nel trattamento delle insufficienze anastomotiche del retto (29). Il posizionamento endoscopico della spugna consente l'impianto di un drenaggio a spugna in poliuretano sotto visione in qualsiasi posizione accessibile per via colonscopica o gastroscopica (30, 31). Il posizionamento della spugna può avvenire sia in modo puramente intraluminale per il sigillo del difetto, sia in modo intracavitario attraverso il difetto in una cavità della ferita extraluminale (32).
Risultati della terapia endoscopica a pressione negativa nelle perdite esofagee
Dal 2007 è stato descritto l'impiego della terapia endoscopica a pressione negativa (vacuum) nelle deiscenze del tratto gastrointestinale superiore. Escludendo le serie di casi con meno di cinque pazienti, la letteratura attuale comprende complessivamente 88 pazienti trattati con il metodo a pressione negativa per un difetto esofageo.
Il tasso di successo tra i vari gruppi di lavoro variava tra l'84,4 e il 100 percento, con una letalità dal dieci al 16,7 percento. La durata media della terapia è stata indicata tra 12,1 e 24,4 giorni. In media sono stati necessari da 3,9 a 9,8 cambi del sistema a spugna (33 – 38).
Complicanze rilevanti associate alla terapia, come emorragie dovute ad arrosione vascolare e la formazione di una fistola esofagobronchiale, sono state finora descritte raramente (34, 39).
In due studi retrospettivi sono stati confrontati i risultati terapeutici della revisione chirurgica, del trattamento con stent e della terapia a pressione negativa nell'insufficienza anastomotica esofagea (34, 40). Entrambi gli studi hanno evidenziato la superiorità della terapia a pressione negativa rispetto all'impianto di stent. Il tasso di guarigione della terapia endoscopica a pressione negativa era infatti dell'84,4 percento rispetto al 53,8 percento dell'impianto endoscopico di stent. In uno degli studi è stata confrontata la letalità dopo revisione chirurgica o posizionamento di stent e terapia a pressione negativa. Nel gruppo dei pazienti trattati mediante revisione chirurgica o con uno stent è deceduto rispettivamente il 50 e il 42 percento durante la degenza ospedaliera, mentre nei casi trattati con terapia endoscopica a pressione negativa solo il 12 percento dei pazienti.
L'attuale stato delle evidenze suggerisce che la terapia endoscopica a pressione negativa sia un metodo efficace, semplice e minimamente invasivo per il trattamento delle deiscenze esofagee.