Gestão perioperatória - Bypass gástrico laparoscópico

Como todas as outras abordagens no tratamento da obesidade, as medidas cirúrgicas não abordam a causa da obesidade porque esta é complexa e ainda em grande parte desconhecida. Com base nas diretrizes em países desenvolvidos, a cirurgia é considerada em pacientes com IMC ≥ 35 kg/m² e comorbidades graves, como diabetes, ou IMC ≥ 40 kg/m² e nos quais os regimes de tratamento convencionais se mostraram ineficazes.

Os seguintes parâmetros devem ser considerados ao escolher um procedimento:

1. • Peso basal do paciente (IMC)
   • Perda de peso esperada (EWL)
   • Adesão
   • Idade
   • Planejamento familiar ainda não concluído em mulheres
   • Comorbidades (particularmente diabetes )
   • Risco cirúrgico

Outros fatores a considerar incluem:

1. • Gênero
   • Ocupação
   • Hábitos alimentares 

• Doença debilitante
• Gravidez
• Falta de adesão
• Distúrbios gástricos e duodenais 

Como o sangramento no remanescente gástrico não pode ser tratado endoscopicamente, o bypass gástrico laparoscópico é contraindicado em pacientes em

• anticoagulantes vitalícios (varfarina ou AAS)
• analgésicos crônicos (ulcerogênicos)

A avaliação de risco desempenha um papel fundamental na cirurgia bariátrica. Além do exame diagnóstico padrão (ECG, raio-X de tórax, painéis laboratoriais), isso sempre inclui testes de função pulmonar e avaliação do estado nutricional. A endoscopia do estômago é particularmente importante em procedimentos de ressecção, como o bypass gástrico. Radiologia , por outro lado, fornece informações adicionais apenas em cerca de 5% dos pacientes. A polissonografia de rotina é prática padrão em departamentos dos EUA, onde entre 77% e 88% dos pacientes sofrem de apneia do sono.

Medidas pré-operatórias com condicionamento físico são iniciadas já antes da hospitalização: Não fumar, dieta líquida pelo menos dois dias antes da admissão (idealmente duas semanas) e descontinuação de medicamentos que possam aumentar o risco (metformina, anticoagulantes orais etc.).
A preparação intestinal pré-operatória também é recomendada no bypass gástrico.  Em geral, as medidas de higiene pré-operatória são como as de outros tipos de procedimentos, prestando atenção especial às áreas intertriginosas, úlceras crurais inflamatórias agudas e alterações diabéticas nas extremidades inferiores. A medicação antitrombótica adaptada ao peso é iniciada no dia da cirurgia.

Os pacientes devem receber informações abrangentes, pois passarão por um procedimento eletivo. Além dos riscos cirúrgicos gerais associados à laparoscopia e à conversão para laparotomia, isso deve incluir os riscos específicos, variando desde riscos intraoperatórios, sequelas de curto e longo prazo até a necessidade de transfusão e o risco de mortalidade.  Atualmente, não há um formato padrão para obter o consentimento informado.

Você pode encontrar um exemplo detalhado de consentimento informado aqui.

Como o bypass gástrico só pode ser realizado por laparoscopia ou laparotomia, isso requer anestesia geral ou anestesia geral em pneumoperitônio

Em princípio, a intubação assistida por endoscopia deve ser possível em pacientes obesos. A videolaringoscopia facilita substancialmente a intubação.

Posicionamento em íleo

O relaxamento máximo é necessário durante toda a operação para garantir o máximo alcance de movimento no campo cirúrgico, que já é restrito pela gordura abdominal e visceral. Além disso, o anestesista deve observar que a posição bastante ereta do paciente, quase sentado (posição anti-Trendelenburg), pode exigir pressão de ventilação aumentada, possivelmente ventilação PEEP.

Cateter venoso central

Em centros de alto volume, geralmente é possível dispensar um cateter venoso central (CVC), pois em pacientes extremamente obesos isso está associado à sua própria morbidade. No entanto, em centros de menor volume e para tempos operatórios mais longos, um CVC é recomendado. Além disso, um CVC fornece bom acesso venoso durante as primeiras 24-28 horas pós-operatórias críticas, quando a situação venosa periférica é geralmente precária.

A inserção do CVC perifericamente na veia braquial ou radial evitará o risco de pneumotórax.

Sonda gástrica

Uma sonda nasogástrica deve estar no lugar durante a operação e movida conforme orientação do cirurgião ao modelar a gastrojejunostomia. Isso requer coordenação absoluta via monitor do laparoscópio, pois a sonda nasogástrica deve ser avançada cuidadosamente através da anastomose sendo modelada, evitando perfuração. A anastomose completa é testada quanto a vazamentos com azul de metileno. Isso também requer coordenação próxima com o cirurgião. Após o teste de vazamento, a sonda deve ser reposicionada para descartar fixação inadvertida por sutura. Se necessário, a sonda pode ser deixada por até 24 horas na anastomose, mas deve ser removida para evitar ulceração por pressão. No entanto, geralmente a sonda nasogástrica pode ser removida cuidadosamente após o teste de vazamento bem-sucedido. Não retire a sonda muito rápido, pois isso poderia resultar em perfuração ou ruptura da anastomose no caso de fixação inadvertida por sutura intraoperatória da sonda.

Coloque o paciente em posição anti-Trendelenburg na mesa cirúrgica bariátrica certificada para o peso do paciente. Essas mesas também devem ser equipadas com extensões laterais para acomodar pacientes muito largos. Posicione os monitores de vídeo acima dos ombros do paciente à esquerda e à direita. Abduza ambos os braços. Separe ambas as pernas.

Na Europa, a posição mais comum do cirurgião entre as pernas afastadas do paciente é ergonomicamente a melhor (“posição francesa”). A menos que se trabalhe com uma câmera controlada por voz, este procedimento requer um assistente de câmera. Um retrator hepático pneumático no lado direito do paciente mantém no lugar o lobo hepático esquerdo. A enfermeira instrumentadora fica à esquerda do cirurgião.

• Conjunto básico de laparoscopia
• Sistema de trocater de dois passos com agulha de Verres ou outro tipo de trocater de acesso
• Dois trocateres de 5 mm (possivelmente extra-longos)
• Três trocateres de 12 mm (possivelmente extra-longos)
• Possivelmente, um trocater de 15 mm para os grampeadores
• Dispositivo de dissecção (Ultracision® ou LigaSure™)
• Unidade de eletrocautério
• Seleção de grampeadores laparoscópicos (3-4 cartuchos azuis para o estômago e dois cartuchos brancos para o intestino delgado)
• Duas pinças Babcock ou outros grampos atraumáticos para medir o intestino delgado
• Dois porta-agulhas 
• Tesouras e, possivelmente, grampos traumáticos
• Recomenda-se um laparoscópio de 30°
• Insufladores de alto volume
• Estabilizador para retrator hepático

Analgesia pós-operatória:

Medicação padrão intravenosa, não ulcerogênica, geralmente será suficiente.

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos)

Siga este link para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios:

• Monitoramento pós-operatório: Como a taquicardia às vezes é o único sinal de problemas significativos nesses pacientes, recomenda-se o monitoramento pós-operatório na UTI/UCIM.
• Higiene broncopulmonar: A alta taxa de atelectasia e baixa saturação de oxigênio observada nessa população de pacientes exige medidas intensivas de fisioterapia para higiene broncopulmonar.
• Série gastrointestinal superior com agente de contraste hidrossolúvel (ácido diatrizoico) Um estudo gastrointestinal superior pode ser realizado no dia 2 pós-operatório. Se não houver vazamento ou estenose, remova o tubo nasogástrico se não já feito intraoperatoriamente. Alguns centros não realizam estudos de raios X de rotina e outros não deixam o tubo in situ pós-operatoriamente, sem consequências negativas discerníveis. Reposição de vitaminas: A reposição de vitaminas é iniciada após a semana 3 pós-operatória. Isso compreende uma dose diária de comprimidos multivitamínicos, vitamina B12 100 mg e carbonato de cálcio.
• Reposição de ferro: A reposição de ferro é recomendada em mulheres menstruadas.
• Cálculos biliares: Em pacientes ainda com a vesícula biliar, a administração de certos ácidos biliares durante os primeiros seis meses pós-operatórios pode reduzir o desenvolvimento de cálculos biliares de quase 40% para 3%.
• Esportes: Como a atividade física é um fator decisivo para o sucesso a longo prazo da operação, incentive o paciente em cada consulta de acompanhamento a se exercitar muito. Recomenda-se correr, andar de bicicleta ou aeróbica cinco vezes por semana por pelo menos 30 minutos. Em cicatrização primária da ferida, um programa de treinamento de força muscular para a parte superior do corpo também pode ser recomendado após a semana 6 pós-operatória. Durante o primeiro ano, todos os pacientes são vistos em consultas de acompanhamento a cada três meses para monitorar seu estilo de vida dietético e de exercícios apropriado.
• Consultas de acompanhamento: Pelo menos duas vezes por ano por um período indefinido.

Profilaxia de trombose venosa profunda: 

A menos que contraindicado, o risco moderado de tromboembolismo (tempo de operação cirúrgica > 30 min) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a deambulação completa seja alcançada. Além disso, os pacientes devem usar meias de compressão até a coxa.

Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)

Siga este link para a diretriz alemã atual Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie [Diretriz sobre profilaxia em tromboembolismo venoso].

Deambulação: 

Comece já na noite do dia da cirurgia; o aumento da deambulação é desejável, mas levantar objetos pesando mais de cerca de 3 kg deve ser evitado até a semana 6 pós-operatória.

Fisioterapia: 

Possível terapia respiratória profilática para pneumonia.

Dieta: 

A nutrição pode ser iniciada lentamente no dia 2 pós-operatório, começando com água (< 30 ml/h). Assim que os pacientes puderem tolerar goles de água, aumente a ingestão de líquidos para 60 ml/h e ofereça-lhes 60 ml de uma solução enteral padrão com seu sabor favorito três vezes ao dia. Instrua os pacientes a evitar alimentos sólidos por enquanto. Em geral, bebidas ricas em carboidratos estão desatualizadas. A medicação deve ser tomada apenas como pó ou solução. A transição gradual de alimentos moles para sólidos pode ser iniciada quatro semanas após a cirurgia, começando com frango e peixe cozidos. É possível que os pacientes não tolerem carne por algum tempo. Instrua os pacientes a mastigar bem os alimentos e pausar entre as mordidas. Eles devem parar de comer assim que começarem a se sentir cheios. Os pacientes devem fazer três refeições diárias e não pular nenhuma refeição. Lanches, se tomados, devem ser de baixa caloria, como pipoca pura, aipo ou cenouras.

Evacuação intestinal:

Os pacientes na fase pós-operatória imediata podem apresentar tanto constipação quanto diarreia. Como regra, esses podem ser gerenciados com medidas padrão. Às vezes, a intolerância à lactose pode ser revelada. Garantir a ingestão adequada de líquidos pelos pacientes é fundamental. Diarreia persistente com flatulência grave pode ser um sinal de alta ingestão oral de gordura. Ocasionalmente, pode haver também uma interrupção transitória do microbioma intestinal normal, que deve se resolver com a retomada de uma dieta normal. O acompanhamento próximo por um nutricionista médico treinado é recomendado em tais casos.

Incapacidade para o trabalho: 

Os pacientes normalmente recebem alta no dia 3 a 5 pós-operatório, desde que sua ingestão de líquidos seja adequada.