Definições
Cirurgia bariátrica é entendida como aqueles procedimentos cirúrgicos que, por meio de perda de peso sustentada, visam melhorar e prevenir comorbidades associadas e aprimorar a qualidade de vida. Se o objetivo primário dos procedimentos cirúrgicos for melhorar a glicemia metabólica na presença de DM2, o termo cirurgia metabólica é usado.
A classificação da obesidade pela OMS é baseada no índice de massa corporal (IMC): Peso corporal dividido pela altura ao quadrado (kg/m²). Para europeus, a obesidade é classificada como:
- Grau I (IMC 30–34,9 kg/m²)
- Grau II (IMC 35–39,9 kg/m²)
- Grau III (≥ 40 kg/m²)
A causa subjacente da obesidade é multifatorial; em última análise, um balanço energético positivo resultará no armazenamento de energia excessiva, principalmente nos tecidos adiposos e no fígado. A perda de peso é acompanhada por diminuição da resistência à insulina e melhorias na glicose sanguínea e lipídios; pressão arterial; refluxo gastroesofágico; incontinência urinária; osteoartrite; queixas na coluna; intertrigo; infertilidade; síndrome da apneia obstrutiva do sono; asma; bem como uma redução de risco em certos cânceres.
Indicações para cirurgia bariátrica/metabólica
Embora a perda de peso sustentada visando melhorar comorbidades e qualidade de vida possa ser alcançada em obesidade de alto grau por meio de dieta; exercícios; e terapias comportamentais e baseadas em medicamentos, isoladamente ou em combinação, isso frequentemente não é realizado.[1-4] Comparado com medidas convencionais de perda de peso, isoladamente ou em combinação, a cirurgia é muito mais eficaz e geralmente atinge o resultado desejado.[5-12]
Procedimentos cirúrgicos bariátricos são indicados sob as seguintes condições:[13-16]
1. IMC ≥ 40 kg/m² sem comorbidades e contraindicações após falha do manejo não cirúrgico.
2. IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas à obesidade, como DM2; doença arterial coronariana; insuficiência cardíaca; hiperlipidemia; hipertensão arterial; nefropatia; síndrome da apneia obstrutiva do sono; síndrome de hipoventilação da obesidade; síndrome de Pickwick; fígado gorduroso não alcoólico ou hepatite gordurosa não alcoólica; doença do refluxo gastroesofágico; asma; insuficiência venosa crônica; incontinência urinária; doença articular imobilizante; limitações de fertilidade; ou síndrome dos ovários policísticos.
3. Indicação primária para cirurgia bariátrica sem tentativa prévia de manejo não cirúrgico, se uma das seguintes condições for atendida:
- IMC ≥ 50 kg/m²
- Uma tentativa de tratamento não cirúrgico é considerada improvável ou inútil pela equipe multidisciplinar.
- Em pacientes com doenças concomitantes e secundárias particularmente graves que não permitem o adiamento da cirurgia.
Indicação primária para cirurgia metabólica é possível na presença de IMC ≥ 40 kg/m² e DM2 coexistente se o objetivo do tratamento for mais melhorar o estado glicêmico metabólico do que alcançar perda de peso. Esses pacientes não requerem evidência de tratamento não cirúrgico exaustivo para estabelecer a indicação para cirurgia bariátrica. [17, American Diabetes Association 2017]
Contraindicações para cirurgia bariátrica/metabólica
Apesar da atual falta de evidências, a cirurgia bariátrica ou metabólica é contraindicada nas seguintes doenças e distúrbios:
1. Condições mentais instáveis, bulimia nervosa não tratada, abuso ativo de substâncias.
2. Doença subjacente consumptiva; neoplasias malignas; causas endócrinas não tratadas; doenças crônicas exacerbadas pelo metabolismo catabólico pós-operatório.
3. Gravidez presente ou planejada para o futuro imediato.
Se as doenças e distúrbios acima puderem ser tratados com sucesso, a situação deve ser reavaliada.
Os seguintes não são contraindicações:
- Idade avançada (≥65 anos) [18]
- Doença inflamatória intestinal crônica, p.ex., doença de Crohn e colite ulcerativa [19]
- Planejamento familiar não concluído [20]
- Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) [21]
Procedimentos cirúrgicos
Os procedimentos cirúrgicos mais eficazes no manejo da obesidade e suas comorbidades incluem:
- Gastrectomia em manga (SG)
- Bypass gástrico em Y de Roux proximal (pRYGB)
- Bypass gástrico em omega-loop (OLGB)
- Desvio biliopancreático com/sem switch duodenal (BPD/DS e BPD respectivamente)
Não há um único procedimento cirúrgico que possa ser recomendado para todos os pacientes em geral; em vez disso, a escolha do procedimento deve ser adaptada às circunstâncias médicas, psicossociais e gerais pessoais do paciente.[22] As evidências atuais não permitem a definição de um "padrão ouro" cirúrgico como procedimento primário em cirurgia bariátrica e metabólica.
Em pacientes com obesidade extrema (IMC > 50 kg/m²) e/ou comorbidade significativa, uma abordagem em etapas pode ser considerada, p.ex., gastrectomia em manga primeiro, seguida de bypass gástrico, para reduzir o risco perioperatório.[23] Idealmente, todos os procedimentos devem ser realizados por laparoscopia.
1. Gastrectomia em manga (SG)
A SG foi inicialmente introduzida no desvio biliopancreático com switch duodenal (BPD/DS) para restrição adicional de trânsito e profilaxia de úlcera. Agora, estabeleceu-se como um procedimento cirúrgico autônomo. A SG foi descrita pela primeira vez por Marceau em 1993.[24] Em pacientes com tipos extremos de obesidade (IMC > 50 kg/m²) e/ou comorbidade grave, uma abordagem em etapas é uma opção, p.ex., gastrectomia em manga primeiro e depois bypass gástrico, para reduzir o risco perioperatório.[23]
A perda de peso excessivo dois anos após a SG não difere significativamente da perda de peso após pRYGB. Após cinco anos, a perda de peso após SG é de cerca de 50% e a taxa de remissão em DM2 é de 58%.[26–30] A SG às vezes tem significativamente menos complicações perioperatórias em comparação ao bypass gástrico. A morbidade pós-SG é relatada como 7–8%.[15,29,31,32,33] A mortalidade em centros de alto volume é bem abaixo de 1%.[15] As complicações mais comuns são fístulas na linha de grampos, formação de abscessos e sangramento secundário.
Atualmente, não há contraindicações claras para a SG. Apenas em casos de evidência pré-operatória de refluxo gastroesofágico sintomático e/ou refratário, a indicação deve ser reavaliada criticamente.[29]
2. Bypass gástrico em Y de Roux proximal (pRYGB)
Descrito pela primeira vez em 1967 por Mason e em 1969 por Ito com um volume de pouch bastante grande, o pRYGB foi considerado no passado como o padrão ouro em cirurgia bariátrica e metabólica. Hoje em dia, é realizado na modificação laparoscópica de Wittgrove dos anos 1990 com um pouch muito pequeno (<15 ml).[34,35]
O pRYGB oferece resultados de longo prazo excelentes em termos de perda de peso e remissão de DM2 preexistente. Na meta-análise de Chang et al., a perda de peso média após pRYGB foi de 14 pontos de IMC em comparação com controles tratados conservadoramente, enquanto Yu et al. relataram 12,6 pontos de IMC.[36,37] Após cinco anos, a perda de peso excessivo esperada é de 60–65%. Em média, o procedimento resulta em remissão de DM2 preexistente em 75% dos casos.[16,37] Na meta-análise de Chang et al., a mortalidade foi relatada como menor que 1% para pRYGB, a morbidade foi de 21% e a taxa de reoperação 3%.[36] Assim, o pRYGB tem uma morbidade pós-operatória e taxa de reoperação mais altas que a SG, enquanto a incidência de complicações graves é semelhante. Em termos de efetividade em DM2, o pRYGB é superior à SG.
3. Bypass gástrico em omega-loop (OLGB)
O mini-bypass gástrico (MGB) foi realizado pela primeira vez por Rutledge em 1997 e é considerado um procedimento seguro e eficaz em cirurgia bariátrica e metabólica. O MGB é baseado no princípio de modelar um pouch gástrico longo na curvatura menor do estômago, combinado com um ramo biliar de intestino delgado aferente de comprimento variável. Em geral, o comprimento do ligamento de Treitz até a gastrojejunostomia é de 200cm. Dependendo do grau da obesidade, alguns cirurgiões preferem ramos aferentes mais longos (250–300 cm). Um comprimento de 250 cm é recomendado em pacientes gravemente obesos, 180–200 cm em pacientes idosos e vegetarianos, e 150 cm em DM2 sem obesidade maciça.
A taxa de conversão de procedimento laparoscópico para aberto varia de 0% a 1,23%.[22] A perda de peso no MGB é relatada como uma redução de IMC de 11,3 kg/m² ou uma perda de peso excessivo entre 61% e 69% após 12 meses, e entre 72,9% e 77% após cinco anos.[22,38,39] As taxas de remissão relatadas para DM2 variam entre 51% e 100%. [39] As taxas de perda de peso e remissão de DM2 são maiores após MGB do que após pRYGB.[39]
O número de complicações pós-operatórias após MGB está entre 0% e 28,6%. As complicações mais comuns são sangramento que requer intervenção endoscópica ou cirúrgica (0,2–28,6%) e úlceras anastomóticas (1–14,3%). A taxa de mortalidade é de 0–0,5%.[38]
4.1 Desvio biliopancreático (BPD)
O BPD foi desenvolvido por Scopinaro nos anos 1970 e, como no pRYGB, contorna o duodeno e isola o trânsito alimentar das secreções digestivas enquanto .[40,41] Internacionalmente, o BPD é considerado o procedimento padrão, mas em termos de números não ganhou aceitação real na Alemanha.
A meta-análise de Panuzi et al. mostrou que de todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos essa técnica cirúrgica malabsortiva tem as taxas de remissão mais altas em DM2 preexistente.[16] A remissão do diabetes foi alcançada em 89% dos pacientes após BPD, em 77% dos pacientes após pRYGB e em 60% dos pacientes após SG. Resultados semelhantes também foram relatados por Müller-Stich et al. e Mingrone et al.[12, 42] O mesmo se aplica à perda de peso excessivo, mas não há dados de alta qualidade disponíveis até o momento.
Na meta-análise de Panunzi et al., a mortalidade perioperatória no BPD foi relatada como 0,8%. O BPD é baseado principalmente no princípio da malabsorção com fezes extremamente gordurosas, o que inevitavelmente reduz a absorção de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis. Vários estudos relataram uma diminuição significativa nos níveis de vitamina A e E em até 40% dos pacientes. A deficiência de vitamina D é vista em até 61% dos casos após BPD, deficiência de ferro e ferritina em até 16%, e deficiência de zinco em 40–68%.[43] Uma revisão sistemática de Rodriguez-Carmona et al. demonstrou que a densidade óssea pode diminuir significativamente após BPD, representando um risco considerável de fraturas espontâneas.[44]
Procedimentos cirúrgicos malabsortivos também resultam em absorção restrita e eficácia reduzida de medicamentos relacionados ao tratamento.[45]
A taxa geral de complicações após desvio biliopancreático laparoscópico é de até 25% (falha na linha de grampos gástricos; falha no remanescente duodenal; hérnia incisional; estenose duodenojenunostomia).[46] Em um estudo observacional retrospectivo, uma porcentagem significativamente maior de admissões pós-operatórias em UTI e casos de intubação orotraqueal (30,5%) foi identificada após BPD do que após bypass gástrico e gastrectomia em manga (12%). A mortalidade foi de 6% para BPD, enquanto nenhuma morte foi relatada para SG ou pRYGB.[47]
4.2 Desvio biliopancreático com switch duodenal (BPD/DS)
O BPD/DS é uma operação complexa que combina restrição (gastrectomia em manga) com malabsorção (reconstrução em Y de Roux pós-pilórica).
Foi realizado pela primeira vez em 1988 como operação aberta por Douglas Hess.[48] Devido ao bom resultado (perda de peso sustentada, alta taxa de remissão de DM2 preexistente), o procedimento se estabeleceu e foi realizado pela primeira vez por laparoscopia por Michael Gagner.[49]
Agora, no entanto, o BPD/DS é raramente realizado em todo o mundo, representando no máximo 2% de todas as cirurgias bariátricas e procedimentos metabólicos.[50] O motivo para isso provavelmente é o aumento significativo na morbidade e mortalidade perioperatórias em comparação com outras intervenções, bem como sintomas de deficiência pós-operatórios, que, devido à malabsorção pronunciada, podem ocorrer em uma alta porcentagem de casos apesar da terapia de reposição.[15,51,52,53]