Gestão perioperatória - Mini bypass gástrico / bypass gástrico em loop ômega

Como todas as outras abordagens terapêuticas para o tratamento da obesidade, as medidas cirúrgicas não abordam a causa raiz, pois a etiologia real da obesidade é complexa e ainda amplamente desconhecida. De acordo com as diretrizes em países desenvolvidos, um procedimento cirúrgico é indicado nos seguintes casos:

IMC ≥40 kg/m², o manejo terapêutico conservador (nutricional, exercício, comportamental e farmacológico sozinho ou em combinação) provou ser malsucedido.

IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais doenças concomitantes relacionadas à obesidade como diabetes mellitus tipo 2, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hiperlipidemia, hipertensão arterial, nefropatia, síndrome da apneia obstrutiva do sono, síndrome da hipoventilação da obesidade, síndrome de Pickwick, fígado gorduroso não alcoólico ou esteato-hepatite não alcoólica, doença do refluxo gastroesofágico, asma, insuficiência venosa crônica, incontinência urinária, doença articular imobilizante, fertilidade prejudicada ou síndrome dos ovários policísticos.

Indicação primária sem tentativa terapêutica conservadora prévia:

• IMC ≥ 50 kg/m
• A equipe multidisciplinar considera uma tentativa terapêutica não cirúrgica como não promissora ou inútil.
• Em pacientes com doenças concomitantes e secundárias especialmente graves que não permitem qualquer atraso em um procedimento cirúrgico.

Cirurgia metabólica pode ser indicada primariamente em pacientes com IMC ≥ 40 kg/m² e diabetes mellitus tipo 2 comorbido se a melhoria do controle glicêmico for mais importante do que a perda de peso. Nesses pacientes, a indicação para cirurgia bariátrica não requer evidência de que o manejo conservador tenha sido exaurido [American Diabetes Association, 2017].

Os seguintes parâmetros devem ser considerados ao selecionar a técnica:

• o peso basal do paciente (IMC)
• a perda de peso esperada (PPE)
• conformidade
• idade
• potencial de gravidez em mulheres
• doenças concomitantes (especialmente diabetes mellitus)
• o risco cirúrgico

Outros fatores são incluídos:

• gênero
• profissão
• hábitos alimentares

Não há procedimento cirúrgico que possa ser geralmente recomendado para todos os pacientes; em vez disso, a seleção do procedimento deve ser feita individualmente com base na situação médica, psicossocial e pessoal do paciente.

Todos os procedimentos devem idealmente ser realizados por laparoscopia.

Mini bypass gástrico (MGB) também é conhecido como bypass de anastomose única. Sua vantagem é um procedimento com gastroenterostomia como a única anastomose. Isso elimina todas as complicações relacionadas à enterostomia entre os ramos aferente e eferente.

No MGB, uma bolsa gástrica longa formada a partir da curvatura menor é anastomosada com uma alça biliar do intestino delgado, cujo comprimento pode variar. Normalmente, é o comprimento do ligamento de Treitz até a gastrojejunostomia, equivalente a 200 cm. Dependendo da gravidade da obesidade, alças biliares mais longas (250-300 cm) também podem ser escolhidas. Um comprimento de 250 cm é recomendado para pacientes com obesidade grave, um comprimento de 180–200 cm para pacientes mais velhos e vegetarianos, e um comprimento de 150 cm para diabéticos tipo 2 sem obesidade maciça.

• Doenças consuntivas como câncer, causas endócrinas não tratadas, doenças crônicas que piorariam como resultado de um estado metabólico catabólico pós-operatório.
• Gravidez
• Baixa adesão
• Condições psicopatológicas instáveis, bulimia nervosa não tratada, dependência ativa de substâncias
• Distúrbios gástricos e duodenais

Como o sangramento não pode ser tratado endoscopicamente no remanescente gástrico, o procedimento é contraindicado em pacientes com

• medicações anticoagulantes vitalícias (fenprocumona ou AAS)
• necessidade crônica de analgésicos (ulcerogênicos)

Uma gastroscopia pré-operatória deve ser realizada antes de todos os procedimentos bariátricos para excluir distúrbios esofágicos ou gástricos relevantes, que têm uma incidência aumentada em pacientes com obesidade.

As seguintes doenças devem ser consideradas e tratadas antes da cirurgia:

• Refluxo
• Gastrite erosiva
• Infecção por Helicobacter pylori
• Esôfago de Barrett
• Câncer esofágico
• Tumores gástricos
• Úlceras gástricas e duodenais.

A avaliação de risco é de grande importância na cirurgia bariátrica. Além dos diagnósticos padrão (ECG, radiografias de tórax, painéis de testes laboratoriais), ela sempre inclui testes de função pulmonar e avaliação registrada do estado nutricional.

A polissonografia faz parte da avaliação diagnóstica de rotina em hospitais dos EUA, onde entre 77 e 88% dos pacientes sofrem de apneia do sono.

• Tratamento pré-operatório da infecção por Helicobacter pylori para prevenir úlceras gástricas/anastomóticas
• A preparação do paciente começa mesmo antes da hospitalização com condicionamento físico: Sem cessação do tabagismo, dieta líquida por pelo menos 2 dias antes da admissão (idealmente 2 semanas), e ajuste de medicamentos que possam aumentar o risco (metformina, anticoagulantes orais, etc.).
• A preparação intestinal também é recomendada quando o bypass gástrico é realizado. 
• Os requisitos gerais de higiene na preparação não diferem significativamente daqueles para outros procedimentos. Lesões em dobras cutâneas intertriginosas e úlceras crurais inflamatórias agudas ou alterações diabéticas das pernas requerem atenção especial. 
• A profilaxia farmacológica de trombose começa no dia da cirurgia e é dosada de acordo com o peso corporal do paciente.

O consentimento informado deve ser particularmente minucioso porque se trata de um procedimento eletivo. Além de explicar os riscos cirúrgicos gerais durante a laparoscopia e a conversão para laparotomia, isso inclui apontar os riscos especiais. Os riscos intraoperatórios, bem como os resultados a curto e longo prazo, incluindo risco de transfusão e mortalidade, devem ser explicados.

Embora a abordagem seja minimamente invasiva (laparoscopia), geralmente é uma cirurgia de grande porte com numerosas complicações potenciais.

Complicações gerais:

• Infecção (incluindo hepatite), especialmente transfusões de sangue e transfusões de componentes sanguíneos
• Trombose e embolias,
• Hemorragia que requer transfusões de sangue
• Cicatrização secundária
• Lesão nervosa
• Lesões na pele e tecidos causadas por corrente elétrica, calor e/ou desinfetantes. Essas lesões são raras e geralmente se resolvem sozinhas.
• Alergias e hipersensibilidades (por exemplo, a medicamentos, desinfetantes, látex)
• Lesões na faringe e/ou esôfago durante a inserção do tubo gástrico
• Lesões na uretra e bexiga durante a inserção de um cateter urinário
• Lesões posicionais em nervos ou tecidos moles com distúrbios de sensibilidade ou comprometimento e, muito raramente, paralisia dos braços e pernas. O risco é significativamente maior em pacientes extremamente obesos do que em indivíduos de peso normal.
• Como resultado da insuflação de gás durante a cirurgia laparoscópica, pode ocorrer uma sensação de pressão e dor no ombro. Esses sintomas, bem como crepitações na pele, resolvem-se rapidamente. Se o gás entrar no espaço pleural (pneumotórax), pode ser necessário colocar um tubo de drenagem torácica.
• Dormência permanente da pele pode persistir na região ao redor das incisões cirúrgicas.
• Em alguns pacientes com cicatrização secundária ou predisposição genética, a pele reage com formação excessiva de cicatrizes (queloides); tais cicatrizes podem ser dolorosas e desfigurantes.

Complicações especiais:

• A conversão posterior da operação (reconexão do estômago) na verdade não é mais possível ou só é possível com alto risco operatório.
• O remanescente gástrico não pode mais ser acessado endoscopicamente, e o tratamento endoscópico convencional de cálculos biliares (CPRE) da maneira convencional não é mais possível.
• Lesão no estômago, esôfago e outros órgãos, como o baço e o pâncreas, são possíveis.
• Lesão esplênica também pode necessitar de esplenectomia, o que pode resultar subsequentemente em suscetibilidade a infecções.
• Em caso de vazamentos de sutura (vazamentos), pode ocorrer peritonite com a necessidade de outra cirurgia.
• Uma mudança no procedimento (de cirurgia laparoscópica para cirurgia aberta) é possível se ocorrerem complicações ou se a continuação da cirurgia videoendoscópica estiver associada a risco excessivo; a decisão será tomada pelo cirurgião.
• Cirurgias intra-abdominais anteriores aumentam o risco cirúrgico e o nível de dificuldade. Em particular, cirurgias anteriores no quadrante superior esquerdo do abdome (estômago, diafragma, …) complicam o procedimento.
• Após a cirurgia, hérnias internas estranguladas, aderências, obstruções intestinais, abscessos, estenose da gastroenterostomia e úlceras podem se desenvolver na fase pós-operatória imediata, bem como mais tarde, após meses e anos.
• Às vezes, a laparotomia resultará em hérnia incisional, que geralmente requer reparo cirúrgico. Isso também pode ocorrer nos locais dos trocartes durante a cirurgia laparoscópica.
• Se as suturas abdominais se dehiscirem em toda a sua extensão após a cirurgia aberta (abdome explosivo), outra cirurgia é inevitável.
• Sequelas a longo prazo podem incluir sintomas de deficiência de vitaminas e ferro, sintomas de intestino curto e metabolismo de cálcio prejudicado levando a osteoporose.
• Em gravidez planejada, é necessária suplementação vitamínica aumentada, pois caso contrário malformações podem se desenvolver. A contracepção não é mais garantida com procedimentos malabsortivos.
• O sucesso do tratamento e a prevenção de complicações dependem da cooperação do paciente. É necessário cumprir os hábitos alimentares e os exames de acompanhamento. O não cumprimento das regras prescritas (número de refeições, porções pequenas, seleção de alimentos) pode levar a problemas e menor perda de peso.

 Como o bypass gástrico é um procedimento que só pode ser realizado por laparoscopia ou laparotomia, esse procedimento exige anestesia geral com capnoperitônio.. Para pacientes obesos, a intubação assistida por endoscópio deve estar geralmente disponível. 

Posicionamento de íleo:
É necessária relaxação máxima durante toda a operação para garantir o máximo alcance de movimento no campo cirúrgico, que já está restrito pela gordura abdominal e visceral. O anestesista também deve ter em mente que podem ser necessárias pressões ventilatórias aumentadas devido à posição anti-Trendelenburg do paciente, possivelmente e podendo necessitar de ventilação PEEP.

Cateter venoso central (CVC):
Em centros de alto volume, o CVC geralmente pode ser omitido, porque a colocação de CVC em pacientes extremamente obesos tem sua própria morbidade. Por outro lado, em centros de baixo volume com tempos operatórios mais longos, um CVC é recomendado. Os CVCs fornecem acesso pós-operatório seguro para as primeiras 24–28 horas críticas, dada a situação venosa periférica ruim da maioria dos pacientes. Esses CVCs também podem ser colocados “perifericamente” nas veias braquial ou radial para evitar o risco de pneumotórax.

Sonda gástrica:
O procedimento requer uma sonda gástrica intraoperatória, que terá que ser movida conforme instruído pelo cirurgião ao formar a anastomose. Isso requer coordenação absoluta via monitor de laparoscopia, pois a sonda gástrica deve ser avançada com cuidado através da anastomose formada sem arriscar perfuração. Após a formação da anastomose, deve ser realizado um teste de vazamento com azul de metileno. Nesse aspecto também, uma coordenação estreita com o cirurgião é obrigatória. Após o teste de vazamento anastomótico, deve ser descartada fixação inadvertida por sutura movendo a sonda. Se necessário, a sonda pode ser deixada no lugar através da anastomose por até 24 horas. No entanto, na maioria dos casos, a sonda gástrica pode geralmente ser removida com cuidado após o teste de vazamento anastomótico. A retirada excessivamente rápida deve ser evitada, pois a fixação inadvertida por sutura da sonda pode levar a perfuração ou ruptura da anastomose.

O paciente é posicionado na posição anti-Trendelenburg em uma mesa cirúrgica aprovada para o peso do paciente. Esta mesa também deve incluir extensões laterais para pacientes muito largos e amplos. Os monitores de vídeo são configurados sobre os ombros do paciente, do lado esquerdo e direito. Ambos os braços são abduzidos e as pernas são afastadas.

O cirurgião está posicionado no lado direito do paciente. O assistente de câmera inicialmente fica entre as pernas do paciente. A enfermeira instrumentadora fica à esquerda do paciente.

Uma vez que a bolsa gástrica tenha sido formada, identificar o ligamento de Treitz e medir a alça do intestino delgado requer que o assistente de câmera também se mova para o lado direito do paciente, mas à esquerda do cirurgião, ou seja, diretamente caudal ao braço direito, que está abduzido em um ângulo de 90 graus.

• Conjunto básico de laparoscopia
• Um trocar de 5 mm
• Quatro trocateres de 12 mm
• Sistemas de hemostasia por selagem bipolar ultrassônica ou eletrotérmica para dissecção e divisão de tecidos
• Um gerador de dispositivo HRF
• Grampeadores laparoscópicos em vários tamanhos de força (preto a ouro/amarelo)
• Pinças de apreensão intestinal atraumáticas
• Porta-agulhas laparoscópico
• Sonda de tubo de calibração (30 French)
• Recomenda-se o uso de um laparoscópio óptico angulado de 30°.
• Insufladores de alto volume
• Braço de fixação para o retrator hepático é opcional

Medicamentos intravenosos padrão sem potencial ulcerogênico geralmente são suficientes.
Siga este link para Prospect (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos)
Siga este link para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios:

• Monitoramento pós-operatório: Como a taquicardia às vezes é o único sinal de problemas significativos nesses pacientes, recomenda-se o monitoramento pós-operatório em unidade de cuidados intermediários ou intensivos.
• Higiene broncopulmonar: Uma alta incidência de atelectasia e baixa saturação de oxigênio necessita de higiene pulmonar frequente nesse grupo de pacientes. 
• Série GI superior com deglutição de Gastrografin: Uma série GI superior com Gastrografin pode ser realizada no dia 2 pós-operatório. Uma vez que falha anastomótica ou estenose tenha sido descartada, o tubo nasoentérico pode ser removido. Alguns centros não realizam radiografias rotineiramente e outros não deixam o tubo gástrico no lugar pós-operatoriamente sem quaisquer efeitos negativos sendo observados. 
• Inibidores da bomba de prótons por 1–3 meses a vitalício (se houver fatores de risco ou histórico de úlceras) e cessação do tabagismo para evitar úlceras anastomóticas.
• Substituição de vitaminas e minerais: Como certas vitaminas podem não ser mais absorvidas em quantidades adequadas, vitamina D, vitamina B12 e ferro, em particular, podem precisar ser suplementados vitaliciamente. A suplementação de vitaminas é iniciada após a 3ª  semana pós-operatória. Isso consiste em uma dose diária de comprimidos multivitamínicos, 100  mg de vitamina B12 e cálcio na forma de suplemento. A suplementação de ferro é recomendada, especialmente para mulheres menstruadas.
• Modificação consistente dos hábitos alimentares para evitar sintomas de dumping sintomático. A frequência das refeições deve ser aumentada, enquanto o tamanho das porções das refeições e a porcentagem de alimentos de alta densidade energética devem ser reduzidos. Beber líquidos deve ser evitado nas refeições e por até 2 horas pós-prandiais.
• Exercício: Motivação para exercícios prolongados otimiza a perda de peso e a estabiliza a longo prazo. Caminhada, ciclismo ou exercícios aeróbicos devem ser feitos por pelo menos 30 minutos 5 vezes por semana. A menos que haja cicatrização secundária, treinamento de força muscular para a parte superior do corpo é recomendado após a 6ª semana pós-operatória. 
• Exames de acompanhamento: Todos os pacientes passarão por exames de acompanhamento em intervalos de 3 meses durante o primeiro ano para revisar comportamentos dietéticos e de exercícios apropriados. Depois disso, pelo menos uma vez por ano por um período indeterminado de tempo para que a desnutrição e deficiências possam ser reconhecidas precocemente e contrariadas. Monitoramento contínuo por um nutricionista é razoável para prevenir deficiências de vitaminas, minerais e proteínas e até mesmo um déficit de fluidos. O monitoramento do hormônio paratireóideo, cálcio e vitamina D3 também é importante para prevenir a osteomalacia.
• Cirurgias estéticas/plásticas corretivas cosméticas.

Profilaxia de trombose venosa profunda: 

Tromboembolismos venosos com embolias pulmonares resultantes representam um alto risco pós-operatório, especialmente obesidade combinada com um procedimento cirúrgico bariátrico importante.

Embora as diretrizes atuais classifiquem o risco de trombose como moderado, a maioria dos centros considera esse risco como alto.

As diretrizes NICE de 2010 recomendam as seguintes recomendações:

• Cada paciente bariátrico sem risco aumentado de sangramento deve receber profilaxia farmacológica de trombose com heparina de baixo peso molecular adaptada ao peso. O risco relatado de sangramento é 1,8% maior durante a profilaxia de trombose.
• Profilaxia mecânica de trombose com meias de compressão anti-trombose deve ser iniciada no momento da admissão. Botas de compressão pneumática intraoperatórias são recomendadas.
• A profilaxia de trombose deve ser continuada até que o paciente não tenha mais qualquer imobilidade relevante, geralmente até o dia 5–7 pós-operatório.

Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas). Siga este link para a diretriz alemã atual Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie [Diretriz sobre profilaxia em tromboembolismo venoso].

Deambulação: 

Começa já na noite da cirurgia; deambulação crescente é incentivada, mas levantar objetos pesando mais do que cerca de 3  kg deve ser evitado até 6 semanas após a cirurgia. 

Fisioterapia: 

Terapia respiratória profilática para pneumonia, se necessário

Dieta: 

No 2º dia pós-operatório, é possível retornar gradualmente a uma dieta normal, começando com água (<30 ml/h). Uma vez que o paciente tolere goles de água, a quantidade de fluido consumida é aumentada para até 60  ml/h, e ele recebe 60 ml de uma solução nutritiva enteral padrão com o sabor de escolha do paciente 3  vezes ao dia. Os pacientes são aconselhados a evitar alimentos sólidos por enquanto.  Bebidas ricas em carboidratos são geralmente desatualizadas. Medicamentos podem ser tomados apenas na forma de pós ou soluções. Quatro semanas após a cirurgia, uma transição gradual pode finalmente ser feita de alimentos moles para sólidos. Isso deve ser iniciado com frango ou peixe cozido. Carne pode não ser tolerada por um certo período de tempo. Os pacientes devem ser aconselhados a mastigar sua comida por um longo tempo e pausar entre cada mordida. Quando se sentirem cheios, devem parar de comer. 

Movimento intestinal: 

Na fase pós-operatória imediata, tanto constipação quanto diarreia podem ocorrer em pacientes. Isso geralmente pode ser tratado de forma conservadora. Em alguns pacientes, intolerância à lactose pode ocasionalmente ser desmascarada. O fator decisivo aqui é a ingestão suficiente de fluidos pelo paciente. Diarreia persistente com inchaço grave pode ser sinais de que a ingestão oral de gordura é muito alta. Ocasionalmente, colonização bacteriana anormal transitória do intestino também ocorre, que geralmente se normaliza após o retorno ao comportamento alimentar normal. Acompanhamento consistente por um nutricionista treinado é aconselhável.

Incapacidade para o trabalho: 

Em princípio, o paciente pode receber alta no 3º-5º dia pós-operatório, se uma quantidade suficiente de fluidos for consumida.