Gestão perioperatória - Hemicolectomia esquerda, aberta, curativa

• Carcinoma de cólon do cólon descendente
• Pólipo endoscopicamente não (completamente) ressecável com evidência de neoplasia intraepitelial de alto grau.
• Presença de uma alteração tumoral cuja dignidade não pode ser claramente determinada.
• Estenoses de outra gênese, p.ex., na doença de Crohn

No presente caso, trata-se de um carcinoma T3 clinicamente logo abaixo da flexura esquerda sem evidência de metástase distante no fígado ou pulmão. Por esta razão, indicação para hemicolectomia esquerda. A artéria cólica média não será ressecada devido à idade avançada do paciente e à localização distante do tumor.

• Comorbidade grave

Operabilidade limitada, p.ex., devido a doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, etc.; se essa comorbidade constitui uma contraindicação à cirurgia deve ser avaliado individualmente.

• Tumor primário que não causa sintomas no caso de metástase irressecável. Nesse caso, recomenda-se o início de terapia sistêmica.

Carcinoma de Cólon:

• Exame clínico
• Exames laboratoriais (incluindo marcadores tumorais CEA e CA19-9)
• Colonoscopia completa; se a colonoscopia não for possível ou não puder ser completada devido a uma estenose: TC Pneumocólon ou colonoscopia repetida 3-6 meses pós-operatório.
• Biópsias para confirmação histológica
• TC tórax/abdômen
• Possivelmente RM fígado, ultrassom com contraste fígado

Doença de Crohn:

• Um exame de RM Sellink é útil para excluir envolvimento de Crohn com estenoses no intestino delgado.

• Para carcinomas com risco aumentado de recorrência, está surgindo uma recomendação para terapia sistêmica neoadjuvante.
• No caso de metástases distantes, um comitê interdisciplinar de tumores decide sobre a terapia adicional.
• Profilaxia antibiótica perioperatória, p.ex., com cefalosporina de segunda ou terceira geração combinada com metronidazol (eficaz contra anaeróbios)
• Revisão da terapia anticoagulante: A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada. Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes. Antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7 dias, NOACs (novos anticoagulantes orais) pelo menos 3 dias pré-operatório, com ponte com heparinas de ação curta.
• Preparação intestinal pré-operatória: Dados atuais suportam lavagem intestinal anterógrada com adição de antibióticos tópicos. Veja também
• Depilação da parede abdominal
• Inserção de cateter de demora

Os aspectos mais importantes

• Insuficiência anastomótica
• Complicações sépticas, como abscesso intra-abdominal e infecções de feridas
• Lesão no baço e no pâncreas
• Lesão no ureter esquerdo

Outros pontos padrão de esclarecimento são

• Trombose e embolia
• Transfusões de sangue necessárias
• Sangramento pós-operatório
• Hérnia incisional

A hemicolectomia esquerda é geralmente sempre realizada sob

• anestesia geral. No caso de uma abordagem convencional com laparotomia, é aconselhável colocar um
• cateter epidural para manejo da anestesia intraoperatória e terapia de dor pós-operatória. No caso de cirurgia laparoscópica, esta medida pode ser omitida.

• Posição de litotomia
  Vantagem: se, dependendo da localização variável do tumor, for realizada uma ressecção sigmoide ou o sigmoide for ressecado, tornando necessária uma anastomose ao reto superior. Aqui, tanto a preparação quanto, no caso de uma anastomose com grampeador, o posicionamento na posição de litotomia são extremamente úteis.
• Abdução de ambos os braços

Nota: se o paciente for operado laparoscopicamente, é aconselhável posicionar o braço direito, pois o assistente da câmera deve ficar muito cranialmente ao lado do paciente.

• Cirurgião à direita do paciente
• Primeiro assistente em frente a ele no lado esquerdo
• Segundo assistente entre as pernas do paciente
• Enfermeira cirúrgica à esquerda do primeiro assistente
• Mesa de instrumentos sobre a perna esquerda do paciente

A laparotomia é realizada com um bisturi, e a incisão adicional da parede abdominal é feita usando diatermia monopolar. O abdômen é mantido aberto com um sistema de retrator, com ambos os arcos costais sendo elevados cranialmente/ventralmente usando sistemas de gancho. A dissecção é realizada com diatermia monopolar e tesouras, com transecções de vasos entre ligaduras usando suturas absorvíveis de tamanho 3/0 trançadas. A anastomose intestinal término-terminal também é realizada com material de sutura absorvível 3/0, seja continuamente extramucosa ou em técnica de sutura de botão único.

Analgesia Pós-Operatória:

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos)
Siga o link aqui para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico:

Remoção precoce de drenos colocados intraoperatoriamente. Verificações regulares da ferida, se não absorvíveis – remoção de suturas cutâneas por volta do 12º dia pós-operatório.

Em caso de vômito recorrente, inserção de uma sonda nasogástrica para descompressão do trato gastrointestinal e profilaxia de aspiração.

7 dias após ingestão alimentar inadequada, a nutrição calórica parenteral deve ser iniciada com 25-30 kcal/kg de peso corporal (Proteína:Gordura:Carboidratos – 20:30:50).

Acompanhamento: Nos estágios II e III, exames de acompanhamento regulares são indicados. No Estágio I da UICC, colonoscopias são suficientes como acompanhamento para detectar tumores secundários.

Profilaxia de Trombose:

Na ausência de contraindicações, devido ao alto risco de tromboembolismo, heparina de baixo peso molecular deve ser usada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao risco de disposição, além de medidas físicas. Nota: Função renal, HIT II (histórico, monitoramento de plaquetas). Siga o link aqui para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:

A mobilização imediata é visada, na noite do dia da cirurgia, no mais tardar na manhã do dia seguinte.

Fisioterapia:

Nenhuma fisioterapia específica necessária, possivelmente suporte para pacientes com, por exemplo, comprometimento pulmonar.

Progressão Dietética:

A sonda nasogástrica deve ser removida no dia da cirurgia, e o paciente pode beber no mesmo dia pós-cirurgia. Na maioria das clínicas, é costume fornecer alimentos de fácil digestão no 1º dia pós-operatório, como sopas. Nos 2º e 3º dias, uma progressão rápida para alimentos sólidos é possível, inicialmente dada em porções relativamente pequenas.

Regulação Intestinal:

Fisiologicamente, ocorre um íleo pós-operatório após hemicolectomia aberta do lado esquerdo, durando cerca de 2–3 dias. A partir desse ponto, o intestino pode ser estimulado com vários medicamentos. 

A partir do 3º-4º dia pós-operatório, se não houver evacuação espontânea até então, administração de um laxante oral. Em caso de paralisia intestinal, 3×1 mg Neostigmina (lentamente ao longo de cerca de 2 horas; CAVE uso off-label) e 3 x 10 mg Metoclopramida cada como KI i.v..

Incapacidade para o Trabalho:

Individualmente dependendo da indicação cirúrgica (doença subjacente) e da profissão exercida, entre 4 e 6 semanas; não previsível em tumores avançados.