Terapia Cirúrgica do Câncer de Cólon
O progresso no tratamento do câncer de cólon nos últimos 30 anos deve-se a uma crescente individualização da terapia, à implementação consistente de princípios cirúrgico-oncológicos, a regimes de terapia mais agressivos no estágio metastático e ao uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. Conceitos de tratamento padronizados em terapia tumoral multimodal levaram, entre outras coisas, a um aumento na taxa média de sobrevivência de cinco anos de 65% para mais de 85% e a uma redução na taxa de recorrência locorregional de uma média de mais de 13% para menos de 2% no câncer de cólon não metastático nos estágios II e III da UICC. [10]. No estágio metastático, taxas de sobrevivência de cinco anos de mais de 40% são agora alcançadas em 20% dos pacientes [19].
Princípios Cirúrgico-Oncológicos
De importância crucial para o prognóstico é a ressecção em bloco do segmento de cólon portador do tumor com linfadenectomia locorregional sistemática. A linfadenectomia sistemática com um alto rendimento de linfonodos potencialmente metastáticos é a base para uma classificação padronizada do status linfonodal, a recomendação de terapia resultante e o prognóstico do paciente.
A metástase linfógena do câncer de cólon ocorre centralmente via linfonodos paracólicos, que são afetados em 70% dos pacientes com linfonodos positivos, bem como via linfonodos intermediários para os linfonodos ao longo da artéria principal. A drenagem longitudinal para os lados do tumor ocorre via linfonodos paracólicos com uma propagação lateral máxima de 10 cm [25, 26]. A extensão da ressecção é, portanto, orientada para a área de suprimento das artérias principais ressecadas radialmente e deve ser de pelo menos 10 cm em ambos os lados do tumor. Como a última estação linfonodal, os linfonodos principais estão localizados centralmente na origem dos vasos principais correspondentes dos grandes vasos.
Devido à crescente padronização da ressecção em bloco com linfadenectomia sistemática, uma melhoria no prognóstico geral na situação curativa foi alcançada nos últimos 20 anos, também contra o pano de fundo da quimioterapia estabelecida [16]. Estudos retrospectivos demonstraram uma correlação entre o número de linfonodos examinados e o prognóstico independente do estágio [8, 13].
O conceito do linfonodo sentinela não se estabeleceu como instrumento de estadiamento na cirurgia de cólon fora de estudos [3, 4]. Embora a situação dos estudos seja inconsistente, a diretriz S3 atual "Câncer Colorretal" recomenda a extirpação e o processamento histológico de pelo menos 12 linfonodos como critério de qualidade [21].
Além da linfadenectomia sistemática, o conceito de Excisição Mesocólica Completa (CME) também visa maximizar a redução do número de recorrências locais aumentando a radicalidade e a qualidade da ressecção. A técnica foi publicada por Hohenberger et al. em 2009 e baseia-se em três pilares [16, 24]:
- Preparação ao longo das camadas embrionárias, whereby as duas camadas fasciais mesocólicas da área de ressecção são preservadas e a possível disseminação de células tumorais deve ser evitada.
- A ressecção estrita próxima à origem dos respectivos vasos principais permite o máximo rendimento de linfonodos e máxima radicalidade local em direção ao centro.
- Um comprimento adequado do ressecado garante a linfadenectomia paracólica máxima.
Dados da Dinamarca, Suécia e Alemanha mostram que a técnica CME está associada a uma melhor sobrevivência livre de doença em pacientes com câncer de cólon nos estágios I – III da UICC do que a ressecção convencional de cólon [5, 6, 18].
Cirurgia Minimamente Invasiva
Estudos RCTs mono e multicêntricos (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) não encontraram diferenças entre as técnicas laparoscópica e aberta na cirurgia de câncer de cólon em termos de indicadores de qualidade cirúrgico-oncológicos (status R, número de linfonodos) e resultados de longo prazo (recorrências tumorais, sobrevivência) com expertise apropriada do cirurgião [7, 11, 14]. Como vantagem da cirurgia minimamente invasiva, foi demonstrada uma morbidade perioperatória relativamente baixa com morbidade e mortalidade gerais inalteradas no curso de curto prazo [23]. De acordo com a diretriz S3 atual "Câncer Colorretal," a ressecção laparoscópica do câncer de cólon pode, portanto, ser realizada em casos adequados com experiência apropriada do cirurgião [21]. Atualmente, não há base de dados para a aplicação de NOTES no câncer de cólon.
Terapia Tumoral Multimodal
Numerosos estudos demonstram a importância da terapia tumoral medicamentosa no câncer de cólon não metastático. Uma quimioterapia adjuvante no estágio III da UICC está associada a uma melhoria significativa no prognóstico de cerca de 20% na sobrevivência geral [22]. No estágio II, pacientes com fatores de risco (tumor T4, perfuração tumoral, intervenções de emergência, número de linfonodos examinados/extirpados < 12) têm um prognóstico significativamente pior do que pacientes no mesmo estágio sem fatores de risco e devem, portanto, receber quimioterapia adjuvante [21]. O papel da quimioterapia neoadjuvante no tratamento de cânceres de cólon localmente avançados tem sido investigado nos últimos anos. Um estudo randomizado do Reino Unido mostrou que a quimioterapia neoadjuvante/adjuvante combinada (oxaliplatina, ácido folínico e 5-FU) vs. quimioterapia adjuvante isolada em cânceres de cólon localmente avançados resultou em uma taxa menor de ressecções R1 e downstaging significativo. A progressão tumoral durante a quimioterapia neoadjuvante em andamento não foi observada [2, 12]. Estudos mostraram que a tomografia computadorizada é adequada para identificar cânceres de cólon localmente avançados em termos da categoria T e, assim, selecionar para quimioterapia neoadjuvante ou avaliar pré-operatoriamente a resposta à quimioterapia [1, 20]. Resultados oncológicos de longo prazo ainda estão pendentes.
Metástases Hepáticas e Pulmonares
Na situação metastática, a taxa de sobrevivência de cinco anos é inferior a 10%. Através da terapia tumoral medicamentosa (combinação de terapia dupla e anticorpos) e indicação mais agressiva para ressecção de metástases, o prognóstico para cerca de 20% dos pacientes metastáticos melhora significativamente com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de até 50% [15]. Usando vários protocolos de quimioterapia, taxas de resposta de até 60% e uma taxa de ressecção R0 de até 15% são alcançadas [9].
Carcinomatose Peritoneal
Se a carcinomatose peritoneal já estiver presente no câncer de cólon, a indicação para cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) pode ser revisada. O uso dessa terapia combinada mostrou uma vantagem significativa de sobrevivência em termos de extensão da sobrevivência mediana de 12,6 para 22,3 meses [27]. O Índice de Câncer Peritoneal (PCI) é usado para determinar a extensão da carcinomatose peritoneal. Se o valor do PCI for inferior a 20 em pacientes sem metástases extra-abdominais adicionais, a citorredução operatória com HIPEC pode ser realizada em centros especializados, desde que uma ressecção R0 seja possível [21].
Conceito Perioperatório
O conceito ERAS ("enhanced recovery after surgery") de reabilitação pós-operatória multimodal na cirurgia gastrointestinal é implementado na maioria das clínicas neste país em uma forma parcialmente modificada. O objetivo do conceito é gerenciar rapidamente as alterações fisiopatológicas desencadeadas pela intervenção cirúrgica, como fadiga, atonia intestinal e resistência à insulina. O conceito inclui, entre outras coisas, a remoção precoce de sondas gástricas e drenos intra-abdominais, nutrição oral precoce, estimulação da motilidade intestinal, analgesia suficiente (epi-/peridural) e mobilização precoce. Numerosos estudos mostraram que o conceito ERAS pode alcançar uma redução significativa no tempo de internação com uma taxa de complicações significativamente menor [17].