Gestão perioperatória - Hybrid-NOTES - Ressecção do Sigmoide

NOTES ("cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural") tem o potencial de otimizar ainda mais as cirurgias minimamente invasivas.

A maioria dos procedimentos NOTES ("cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural") são procedimentos transvaginais.

A abordagem transvaginal para a cavidade abdominal tem sido rotineiramente usada por colegas ginecológicos há muito tempo. Instrumentos são introduzidos na cavidade abdominal sob visão via colpotomia. Devido à elasticidade da parede vaginal, instrumentos com diâmetro maior também podem ser introduzidos, e amostras maiores podem ser removidas.

Procedimentos NOTES verdadeiros são considerados experimentais, enquanto o procedimento híbrido apresentado aqui, com remoção transvaginal de amostra e preparação de anastomose intracorpórea, foi incluído na diretriz Sk2 Doença Diverticular/Diverticulite da Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas (DGVS) e da Sociedade Alemã de Cirurgia Geral e Visceral (DGAV).

A preparação sigmoide laparoscópica intra-abdominal requer acesso adicional através da parede abdominal, que no exemplo é ainda mais minimizado usando trocartes de 5mm e uma ótica de 5mm.

Comparado à cirurgia laparoscópica convencional, espera-se menos dor, menos infecções de feridas e hérnias. O resultado cosmético é melhor em qualquer caso.

No presente caso, a ressecção sigmoide em técnica NOTES híbrida é indicada por uma diverticulite sigmoide estenosante.

• Contraindicações gerais para procedimentos laparoscópicos (ex.: intolerância ao pneumoperitônio, posicionamento extremo ou presença de íleo).
• Peritonite generalizada
• Cirurgias abdominais prévias ou aderências não são contraindicações para uma abordagem laparoscópica em si, mas podem justificar a conversão para um procedimento aberto.

Diagnósticos de Emergência

• Exame clínico: Uma constelação de sintomas típica quase patognomônica para diverticulite inclui idade >50, episódios anteriores, dor aumentada com movimento, localização e sensibilidade no abdome inferior esquerdo DD síndrome do intestino irritável.
• Testes laboratoriais (marcadores inflamatórios), acompanhamento dentro de 48 horas, pois os valores inflamatórios em cursos complicados aumentam mais tarde.
• Imagem: Técnicas de imagem (US, TC) são cruciais e indispensáveis para diagnosticar a doença diverticular. A sonografia é equivalente à TC, portanto é a primeira escolha em imagem. Em casos de discrepância ou representação inadequada de US, TC do abdome com aplicação de contraste retal.

Diagnósticos Adicionais para Cirurgia Eletiva

• Colonoscopia completa: Não requerida para diagnosticar diverticulite, mas altamente recomendada antes da ressecção sigmoide eletiva para excluir outros achados relevantes. Exame precoce (12-24 horas) em sangramento diverticular para localização do sangramento e possível tratamento intervencionista.
• Manometria esfincteriana opcional
• TC pneumocólon em caso de colonoscopia frustrante/impossível

• lavagem intestinal ortógrada
• depilação da parede abdominal
• marcação do local ideal para um estoma potencial na parede abdominal

na sala de cirurgia:

• inserção de um cateter de demora
• profilaxia antibiótica de dose única (ex.: cefalosporina de 2ª geração + metronidazol)
• posicionamento de teste após fixação dos suportes

• Sangramento/sangramento pós-operatório com administração de sangue doador e possivelmente revisão cirúrgica
• Insuficiência anastomótica com peritonite local ou generalizada levando a sepse, reoperação, ressecção de descontinuidade e criação de um estoma.
• Formação de abscesso intra-abdominal
• Lesão no ureter esquerdo, vasos ilíacos, baço, rim, pâncreas
• Complicações específicas do acesso transvaginal, como lesão no reto/bexiga/anexos durante a inserção do trocar/saco de recuperação ou bainha protetora
• Criação primária de ileostomia protetora ou ressecção de descontinuidade primária
• Conversão
• Alteração nos hábitos intestinais
• Hérnia de trocar
• Risco de lesão ao aparelho esfincteriano pelo grampeador

Anestesia por intubação para colocação de pneumoperitônio cateter epidural para terapia de dor pós-operatória

• Posição de litotomia
• Adução de ambos os braços
• Acolchoamento adequado dos joelhos e pernas inferiores proximais
• Fixação das pernas nos suportes de pernas
• Pernas ajustáveis via controle da mesa cirúrgica
• Suportes de ombro em ambos os lados
• Posicionamento de teste

Parte abdominal:

• O cirurgião e o assistente posicionam-se à direita do paciente
• O cirurgião posiciona-se à direita cefálica do assistente
• Enfermeira instrumentadora no lado direito dos pés
• Torre MIC no lado esquerdo do paciente.

Parte transvaginal:

• O cirurgião senta-se entre as pernas
• O assistente posiciona-se à direita cefálica

ERGO 310D - o instrumento de selagem BOWA em combinação com o gerador HF ARC400.

Instrumentos Básicos para Laparoscopia:

• bisturi 11
• tesoura de dissecção
• sistema de sucção
• porta-agulhas
• tesoura de sutura
• pinças
• sistema de gás para pneumoperitônio
• compressas
• compressas, toalhas abdominais
• tampões
• sutura em bolsa de tabaco (0-0, monofilamento, não absorvível)
• sutura para fechamento de colpotomia (0-0, trançada, absorvível)
• sutura de pele monofilamento absorvível (3-0)

Trocars:

• 1 trocater óptico (5mm)
• 3 trocateres de trabalho (5mm)
• trocater transvaginal (13mm)
• sistema de câmera (5mm) com óptica de 30 graus

Instrumentos Adicionais para Ressecção do Sigmoide:

• 2 instrumentos de retenção atraumáticos
• tesoura bipolar
• instrumento de selagem BOWA
• sistema de sucção-irrigação
• grampeador linear articulável
• grampeador circular transluminal
• aplicador de clipes com clipes vasculares
• drenagem de silicone 27 com sutura e bolsa de drenagem
• drenagem Blake 19
• espéculos vaginais
• folha protetora transvaginal com instrumentos de introdução para remoção de amostra
• sutura em bolsa de tabaco (0-0, monofilamento, não absorvível)
• sutura para fechamento de colpotomia (0-0, trançada, absorvível)

Analgesia Pós-Operatória

• Continuar a anestesia epidural pós-operatoriamente por 2 – 5 dias

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de dor pós-operatória específica do procedimento) ou para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Tratamento de Acompanhamento Médico

• Remover o cateter urinário preferencialmente no dia da cirurgia
• Se inserido, remover a drenagem abdominal entre o 2º e o 3º dia pós-operatório
• Se não absorvível, remover o material de sutura da pele por volta do 12º dia pós-operatório

Profilaxia de Trombose

Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 minutos de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou ao risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada. Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas).

Siga o link aqui para as atuais Diretrizes para Profilaxia de Tromboembolismo

Mobilização

• Mobilização imediata
• Retomada gradual da atividade física até carga total

Fisioterapia

• Exercícios respiratórios para profilaxia de pneumonia

Progressão Dietética

• Beber no dia da cirurgia
• No 1º dia pós-operatório, chá, sopa, iogurte
• A partir do 2º dia pós-operatório, dieta leve

Regulação Intestinal

• Laxantes a partir do 2º dia pós-operatório
• Em caso de paralisia intestinal, 3×0,5 mg de Neostigmina como infusão curta

Alta

• Possível a partir do 4º dia pós-operatório

Incapacidade para o Trabalho

• Individualmente, dependendo da profissão, entre 3 e 6 semanas