Gestão perioperatória - Ressecção retal segundo Hartmann

• Diverticulite sigmoide perfurada com peritonite fecal (Classificação da Doença Diverticular (CDD) Tipo 2c2) ou em casos de imunossupressão
• Carcinoma retal perfurado com peritonite fecal
• Carcinoma retal (sigmoide) com incontinência fecal pré-existente
• Insuficiência anastomótica pós-operatória após ressecções de cólon/reto com peritonite fecal

No exemplo, trata-se de um carcinoma retal baixo com perfuração coberta e abscesso. Devido à incontinência fecal pré-existente, a indicação para ressecção de descontinuidade com coto de Hartmann baixo é estabelecida.

• Comorbidade grave

Operabilidade limitada, p.ex., devido a doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, etc.; se essa comorbidade constitui uma contraindicação à cirurgia deve ser avaliada individualmente.

• Infiltração do esfíncter ou margem de segurança insuficiente entre a borda inferior do tumor e a margem de ressecção distal

Nesse caso, deve ser realizada uma extirpação retal abdominoperineal.

Laboratório: Hemograma completo, PCR, coagulação, creatinina, eletrólitos, tipo sanguíneo, teste de triagem de anticorpos, se aplicável, CEA

Em caso de diverticulite sigmoide perfurada: TC abdome/pelve com administração de contraste i.v. e retal

Em caso de carcinoma perfurado: TC abdome/pelve com administração de contraste i.v. e retal

Em caso de insuficiência anastomótica pós-operatória: TC abdome/pelve com administração de contraste i.v. e retal

Em caso de carcinoma suspeito e função esfincteriana prejudicada anamnesticamente:

• Exame clínico incluindo exame retal digital. Isso permite uma avaliação da altura do tumor e sua mobilidade em relação ao entorno no caso de tumor retal.
• Retoscopia rígida para determinar a distância da borda inferior do tumor até a linha anocutânea;
• Colonoscopia com biópsia para confirmação histológica (obrigatória) Nota: Se uma colonoscopia não for possível pré-operatoriamente devido a uma estenose intransponível, deve ser realizada 3-6 meses pós-operatoriamente.
• TC abdome/tórax, RM pelve para estadiamento, se aplicável, endossonografia, RM fígado ou ultrassonografia com contraste do fígado
• Medição da função esfincteriana (clinicamente e/ou manometricamente) para objetivar a função esfincteriana

Em situações de emergência (perfuração), a fase pré-operatória deve ser mantida o mais curta possível, pois a duração até o reparo cirúrgico determina significativamente a mortalidade do procedimento.

Início precoce da terapia antibiótica (no caso de perfuração imediatamente após o diagnóstico); seleção individual de antibióticos dependendo de fatores endógenos (ex.: imunossupressão) e disposicionais (ex.: peritonite fecal pós-operatória; "second hit")

Em cirurgia eletiva:

•  
  • Informação escrita ao paciente
  • Esclarecimento da operabilidade, se necessário, envolvendo outros departamentos para uma avaliação consultiva da operabilidade.
  • Consulta anestesiológica
  • Discussão sobre cuidados com estoma e marcação de um local de passagem de estoma
  • Depilação da área cirúrgica
  • Fornecimento de unidades de sangue

• Infecção da ferida/abcesso intra-abdominal/infecção
• Sangramento pós-operatório
• Trombose/embolia
• Lesão em estruturas intra-abdominais, particularmente ureter, baço
• Distúrbio da função vesical e sexual
• Restrição da continência fecal na reconexão planejada
• Possivelmente discussão e documentação de uma potencial extensão da operação dependendo dos achados (ex.: em direção à extirpação retal abdominoperineal em carcinoma muito baixo)