Gestão perioperatória - Ressecção retal segundo Hartmann

• Diverticulite sigmoide perfurada com peritonite fecal (Classificação da Doença Diverticular (CDD) Tipo 2c2) ou em casos de imunossupressão
• Carcinoma retal perfurado com peritonite fecal
• Carcinoma retal (sigmoide) com incontinência fecal pré-existente
• Insuficiência anastomótica pós-operatória após ressecções de cólon/reto com peritonite fecal

No exemplo, trata-se de um carcinoma retal baixo com perfuração coberta e abscesso. Devido à incontinência fecal pré-existente, a indicação para ressecção de descontinuidade com coto de Hartmann baixo é estabelecida.

• Comorbidade grave

Operabilidade limitada, p.ex., devido a doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, etc.; se essa comorbidade constitui uma contraindicação à cirurgia deve ser avaliada individualmente.

• Infiltração do esfíncter ou margem de segurança insuficiente entre a borda inferior do tumor e a margem de ressecção distal

Nesse caso, deve ser realizada uma extirpação retal abdominoperineal.

Laboratório: Hemograma completo, PCR, coagulação, creatinina, eletrólitos, tipo sanguíneo, teste de triagem de anticorpos, se aplicável, CEA

Em caso de diverticulite sigmoide perfurada: TC abdome/pelve com administração de contraste i.v. e retal

Em caso de carcinoma perfurado: TC abdome/pelve com administração de contraste i.v. e retal

Em caso de insuficiência anastomótica pós-operatória: TC abdome/pelve com administração de contraste i.v. e retal

Em caso de carcinoma suspeito e função esfincteriana prejudicada anamnesticamente:

• Exame clínico incluindo exame retal digital. Isso permite uma avaliação da altura do tumor e sua mobilidade em relação ao entorno no caso de tumor retal.
• Retoscopia rígida para determinar a distância da borda inferior do tumor até a linha anocutânea;
• Colonoscopia com biópsia para confirmação histológica (obrigatória) Nota: Se uma colonoscopia não for possível pré-operatoriamente devido a uma estenose intransponível, deve ser realizada 3-6 meses pós-operatoriamente.
• TC abdome/tórax, RM pelve para estadiamento, se aplicável, endossonografia, RM fígado ou ultrassonografia com contraste do fígado
• Medição da função esfincteriana (clinicamente e/ou manometricamente) para objetivar a função esfincteriana

Em situações de emergência (perfuração), a fase pré-operatória deve ser mantida o mais curta possível, pois a duração até o reparo cirúrgico determina significativamente a mortalidade do procedimento.

Início precoce da terapia antibiótica (no caso de perfuração imediatamente após o diagnóstico); seleção individual de antibióticos dependendo de fatores endógenos (ex.: imunossupressão) e disposicionais (ex.: peritonite fecal pós-operatória; "second hit")

Em cirurgia eletiva:

•  
  • Informação escrita ao paciente
  • Esclarecimento da operabilidade, se necessário, envolvendo outros departamentos para uma avaliação consultiva da operabilidade.
  • Consulta anestesiológica
  • Discussão sobre cuidados com estoma e marcação de um local de passagem de estoma
  • Depilação da área cirúrgica
  • Fornecimento de unidades de sangue

• Infecção da ferida/abcesso intra-abdominal/infecção
• Sangramento pós-operatório
• Trombose/embolia
• Lesão em estruturas intra-abdominais, particularmente ureter, baço
• Distúrbio da função vesical e sexual
• Restrição da continência fecal na reconexão planejada
• Possivelmente discussão e documentação de uma potencial extensão da operação dependendo dos achados (ex.: em direção à extirpação retal abdominoperineal em carcinoma muito baixo)

• Anestesia por intubação e – se possível
• torácico cateter epidural (sepse como contraindicação!)
• Normotermia (aquecimento de pacientes)

• Posicionamento de Goligher (posição de litotomia em suportes acolchoados para pernas), possivelmente também posição supina primária (se a abordagem transanal for excluída!)
• ambos os braços aduzidos

• Cirurgião no lado direito do paciente
• 1º assistente no lado esquerdo do paciente
• 2º assistente entre as pernas
• Enfermeira instrumentadora no lado esquerdo do paciente, no final dos pés do 1º assistente
• Cirurgião e 1º assistente podem trocar de lados se necessário (dissecção na pelve menor)
• Para mobilização da flexura esquerda, 2º assistente no lado esquerdo do paciente, em direção à cabeça do 1º assistente

• Campo em anel
• Retratores autoestáticos, p.ex., retrator Mercedes (Aesculap)
• Grampeador cirúrgico curvo ou Endo-GIA para ressecção do reto
• Drenagem Blake (Ethicon)

Analgesia Pós-Operatória:

Analgésicos sistêmicos (além do cateter epidural) considerando disfunções orgânicas existentes (especialmente rim, fígado). Para analgesia pós-operatória, siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) ou siga o link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico:

Em caso de contaminação do local cirúrgico ou tecido subcutâneo por fezes, a continuação de antibióticos pode ser aconselhável. Cuidados de longo prazo, tanto de enfermagem quanto médicos, devem ser garantidos para todo paciente com ostomia. Por meio do contato com grupos de autoajuda (ex.: ILCO: Associação de autoajuda de pessoas com ostomia, o nome ILCO é formado pelas iniciais de Íleo (intestino delgado) e Cólon (intestino grosso)), os pacientes podem ter seu medo de viver com uma ostomia aliviado da perspectiva dos afetados.

Profilaxia de Trombose:

Na ausência de contraindicações, devido ao alto risco de tromboembolismo, além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente ajustada ao risco, por pelo menos 2, possivelmente até 6 semanas. Nota: Função renal, HIT II (histórico, monitoramento de plaquetas). Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:

Mobilização imediata. Retomada gradual da atividade física até carga total.

Fisioterapia:

Terapia física e respiratória

Progressão Dietética:

Na ausência de atonia, náusea e vômito, inicie com ingestão de líquidos e, por exemplo, dois iogurtes no dia da cirurgia. Se tolerado, progressão dietética imediata para dieta desejada.

Regulação Intestinal:

Possivelmente laxantes a partir do 2º dia; em caso de paralisia intestinal, 3×1mg neostigmina (lentamente ao longo de cerca de 2 horas; CAVE uso off-label) e 3x 10mg metoclopramida cada um como contraindicação IV.

Incapacidade para o Trabalho:

Ajustado individualmente – de acordo com a indicação para cirurgia. Trabalho com maior esforço físico é geralmente inadequado para um paciente com ostomia devido ao risco de prolapso e hérnia.

Cuidados com a Ostomia:

Aprendizagem de técnicas de esvaziamento/limpeza. Treinamento de parceiros. Garantia de bons cuidados com a ostomia em casa, ex.: por meio de serviços de enfermagem móvel. Suporte de organizações de pacientes (ex.: ILCO).

Irrigação de ostomia para colostomia distal (descendente ou sigmoide): Irrigação intestinal regular através da ostomia com esvaziamento consecutivo do conteúdo intestinal. Para irrigação, água da torneira em temperatura corporal em uma quantidade de 15 ml/kg de peso corporal (ou seja, 1-1,5l) é introduzida no intestino via uma bolsa comercialmente disponível com acessórios. Idealmente, isso leva a um intervalo livre de intestino de 24 - 48 horas. Durante esse tempo, a ostomia pode ser gerenciada com uma tampa ou mini-bolsa, aumentando assim a liberdade de movimento. Esvaziamento simultâneo de gases intestinais significa que não se espera inchaço por 8-10 horas.