Gestão perioperatória - Reparação de hérnia inguinal, Lichtenstein

A reparação de hérnia inguinal é a operação mais comum em cirurgia visceral e geral. O risco vitalício para homens é de 27%, para mulheres 3%.

A incidência aumenta com a idade, e pacientes com histórico familiar positivo são significativamente mais afetados.

Fatores de risco incluem:

• DPOC
• Abuso de nicotina
• IMC reduzido
• Doenças do colágeno

Hérnias inguinais indiretas ocorrem duas vezes mais frequentemente que as diretas. Hérnias femorais representam apenas 5% das hérnias inguinais. Hérnias do lado direito são mais comuns que as do lado esquerdo.

Classificação EHS de Hérnias Inguinais

Não há recomendação geral para terapia cirúrgica no caso de hérnia inguinal levemente sintomática ou assintomática, não progressiva em homens. Como a maioria dos pacientes desenvolve sintomas ao longo do tempo, recomenda-se discutir a indicação para cirurgia e o momento com o paciente, levando em consideração o estado de saúde e as circunstâncias sociais; "espera vigilante" pode ser uma opção.

Os dados sobre hérnia recorrente não são tão claros, por isso a cirurgia é mais provável de ser recomendada mesmo para hérnia assintomática, não progressiva.

Em mulheres, hérnias femorais ocorrem com mais frequência do que em homens. Como nenhum procedimento diagnóstico pode distinguir de forma confiável entre hérnias inguinais e femorais e as hérnias femorais se encarceram significativamente mais frequentemente que as inguinais, a indicação para reparo cirúrgico de hérnias em mulheres deve ser feita prontamente.

Em geral, um procedimento cirúrgico baseado em malha é recomendado para o tratamento de hérnia inguinal.

Um método sem malha deve ser escolhido apenas se o paciente recusar uma malha ou se nenhuma malha estiver disponível.

Para hérnia inguinal unilateral primária em homens, uma abordagem laparoendoscópica é preferida devido à menor incidência de dor pós-operatória. Se o cirurgião não tiver experiência suficiente ou os recursos necessários, a operação de Lichtenstein é a alternativa.

A operação de Lichtenstein é recomendada nas diretrizes como o melhor procedimento aberto atualmente disponível para o tratamento de hérnias inguinais unilaterais primárias em adultos. Após a operação de Lichtenstein, as taxas de recorrência são significativamente menores que após técnicas de sutura (Bassini e Shouldice) e comparáveis às de procedimentos laparoendoscópicos.

Abordagem para Hérnia Inguinal Primária

Em cerca de 40% das operações de recorrência após cirurgia de Lichtenstein em mulheres, uma hérnia femoral é encontrada, sugerindo que era uma hérnia femoral negligenciada durante a operação primária. Uma possível explicação é que a fáscia transversalis não é aberta, e assim não ocorre exploração do espaço pré-peritoneal. Portanto, as diretrizes recomendam procedimentos posteriores com exploração do defeito femoral, nomeadamente os procedimentos de malha laparoendoscópicos TEP e TAPP.

Técnicas de plug and patch e métodos de bilayer (malha dupla) não são recomendados devido ao uso excessivo de material estranho e porque as camadas anatômicas anterior e posterior são cobertas com material de malha. Isso torna qualquer operação de recorrência mais difícil porque não permanece nenhuma camada intocada.

Hérnia Inguinal Recorrente

Todas as diretrizes recomendam uma abordagem laparoendoscópica para uma recorrência após um procedimento de sutura ou malha anterior. A vantagem é a dissecção na camada anatômica previamente não afetada. Inversamente, para uma recorrência após um procedimento posterior, um procedimento anterior (Lichtenstein) deve ser aplicado.

Em princípio, técnicas laparoendoscópicas são preferidas sobre a operação de Lichtenstein devido a menos dor pós-operatória e crônica. No entanto, há características de hérnia que tornam a técnica de Lichtenstein a primeira escolha:

• Pacientes com riscos perioperatórios aumentados
• comorbidades graves sem possibilidade de anestesia geral, especialmente em pacientes de risco cardiopulmonar (estágio ASA III/IV), aqui cirurgia em anestesia local ou epidural
• após operações prévias na pelve pequena (prostatectomia radical, cistectomia, intervenções vasculares)
• hérnias escrotais (EHS L3 e M3: defeito > 3 cm)
• recorrência após procedimento laparoscópico/endoscópico (TEP/TAPP)
• pacientes com transplante renal ipsilateral
• pacientes com diálise peritoneal
• pacientes com ascite
• pacientes anticoagulados
• radiação pélvica iminente
• recursos médico-cirúrgicos limitados

Abordagem para Hérnia Inguinal Recorrente

? = expertise adequada em cirurgia de hérnia laparoscópica necessária

Em hérnias inguinais encarceradas, que se distinguem das hérnias irredutíveis por dor pronunciada, início agudo e sinais de obstrução intestinal, a superioridade diagnóstica da laparoscopia deve ser utilizada. Sua vantagem é a possibilidade de reposicionar o encarceramento com avaliação da perfusão orgânica depois. Em cerca de 90% dos casos, a perfusão orgânica se recupera após o reposicionamento.

O reparo da hérnia inguinal pode ser realizado dependendo da situação de infecção local, seja imediatamente ou em um momento posterior. Em princípio, um reparo de Lichtenstein também é possível se a ressecção intestinal for necessária.

O caso apresentado na contribuição de ensino mostra a operação de uma hérnia medial/direta. Para também abordar o reparo de uma hérnia indireta, discutiremos exemplificativamente a abordagem para um saco de hérnia indireta por meio de sequências de vídeo de outra operação na etapa 7.

• Hérnias em mulheres e hérnias bilaterais devem preferencialmente ser operadas por via laparoscópica/endoscópica.
• Em casos de dor pré-operatória grave, deve-se dar preferência a procedimentos minimamente invasivos.
• Infecção cutânea na área de acesso
• Devido à possibilidade de realizar o procedimento sob anestesia local, há apenas algumas contraindicações absolutas:
  • distúrbios de coagulação irreversíveis
  • doenças intra-abdominais incuráveis com prognóstico ruim (carcinomatose peritoneal)

Para o diagnóstico de hérnia inguinal, um exame clínico sozinho é suficiente. Ele inclui inspeção, palpação da virilha em posições em pé e deitado, incluindo exploração digital do canal inguinal. Uma protuberância redutível na área da virilha é uma indicação clara de hérnia.

Em casos de hérnia oculta ou recorrência, a certeza diagnóstica pode ser aumentada por ultrassom. Se os achados de ultrassom forem incertos, os diagnósticos devem ser expandidos para incluir ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

A confirmação clínica de hérnia recorrente é frequentemente complicada por tecido cicatricial.

Estruturas teciduais não redutíveis devem ser submetidas a diagnósticos adicionais mesmo na ausência de sintomas.

Em casos de encarceramento ou anormalidades na anamnese (movimentos intestinais irregulares, queixas urinárias), o conceito diagnóstico pode precisar ser expandido: colonoscopia, TC abdominal

• Marcação clara na pele do paciente enquanto acordado, possivelmente antes de tomar a premedicação.
• Uma profilaxia antibiótica perioperatória com abordagem aberta usando malha é recomendada, especialmente com um perfil de risco aumentado.

• Informações sobre procedimentos alternativos ou o chamado "espera vigilante"
• Implante de malha/infecção de malha
• Manuseio de nervos, possivelmente neurectomia
• Lesão ao ducto deferente e vasos testiculares
• Distúrbio sensorial persistente
• Dor crônica grave, risco dependendo da sintomatologia pré-operatória
• Recorrência

Complicações gerais:

• Seroma
• Hematoma
• Distúrbio de cicatrização da ferida
• Infecção
• Lesão vascular e nervosa
• (Pós-)sangramento
• Intervenção subsequente
• Lesão intestinal
• Letalidade

• Anestesia com máscara laríngea
• Anestesia por intubação na presença de contraindicações para anestesia com máscara laríngea
• Anestesia local
• Anestesia raquidiana

• Posição supina
• ambos os braços estendidos

• O cirurgião fica do lado a ser operado
• O primeiro assistente fica do lado oposto
• assim como a enfermeira instrumentadora; ela colocou a mesa de instrumentos no final dos pés, do lado do cirurgião.

• bandeja básica de instrumentos cirúrgicos
• Tela plástica 10 x 15 cm ou tela de Lichtenstein pré-fabricada
• Material de sutura sintético, não absorvível e monofilamentar tamanho 2-0

Analgesia Pós-Operatória:

Anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, pode ser feito um aumento com analgésicos contendo opioides.
Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
Siga o link para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico:

Para pacientes com hérnias inguinais, recomenda-se um ambiente cirúrgico ambulatorial, desde que o cuidado domiciliar esteja organizado. Pós-operatoriamente, um saco de areia pode ser colocado no lado da hérnia por algumas horas, e, se necessário, o dreno de Redon pode ser removido no 1º ou 2º dia pós-operatório.

Profilaxia de Trombose:

Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 min de duração), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, se necessário, adaptada ao peso ou ao risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas).
Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:

A retomada rápida das atividades diárias é segura e recomendada em 3 a 5 dias. Todas as atividades podem ser retomadas após no máximo 4 semanas.

Fisioterapia:

Exercícios respiratórios para profilaxia de pneumonia são necessários apenas para pacientes acamados.

Progressão da Dieta:

imediata

Regulação Intestinal:

se necessário, laxantes a partir do 2º dia pós-operatório

Incapacidade para o Trabalho:

1-2 semanas