Complicações - Reparação de hérnia inguinal, Plug Rutkow

Fatores de risco baseados em evidências para complicações e reoperações em cirurgia de hérnia inguinal foram definidos:

1. Idade >80 anos: Alto risco de mortalidade com comorbidades existentes; mais seromas, retenção urinária e readmissões. Mesmo na idade > 60 anos, mais retenção urinária e mais complicações.
2. ASA III e superior: Mais complicações e reoperações, risco de mortalidade aumentado.
3. Gênero feminino: Risco aumentado de dor.
4. Obesidade: Tendência para mais complicações.
5. DPOC: Mais complicações, mortalidade aumentada em cirurgia ambulatorial.
6. Diabetes mellitus: Fator de risco independente para complicações pós-operatórias.
7. Agentes anticoagulantes/antiplaquetários: Risco 4 vezes aumentado de sangramento pós-operatório. Mesmo após a descontinuação da medicação anticoagulante, o risco de ressangramento é significativamente aumentado.
8. Imunossupressão/medicação com corticosteroides: Risco aumentado de recorrência.
9. Cirrose hepática: Aumento significativo nas taxas de complicações.
10. Abuso de nicotina: Aumento significativo nos riscos de complicações gerais e cirúrgicas.
11. Hérnia inguinal bilateral: Risco perioperatório aumentado, portanto nenhuma operação profilática no lado saudável.
12. Taxa de complicações aumentada em procedimentos recorrentes e hérnias femorais.
13. Dor pré-operatória frequentemente leva a dor aguda e depois crônica na virilha pós-operatoriamente.

Irritação, constrição ou lesão dos nervos inguinais com dor persistente pós-operatória

Os nervos inguinais devem ser preservados o máximo possível.

Durante a preparação e a sutura no ligamento inguinal, pode haver lesão ou transecção dos nervos. Particularmente em risco estão: o nervo cutâneo femoral lateral, o nervo ílio-inguinal, o nervo ílio-hipogástrico, o ramo genital e o ramo femoral do nervo genitofemoral.

Em caso de dano nervoso ou obstrução do reparo com tela, a neurectomia é preferida em caso de dúvida. A mobilização do nervo para preservação representa um fator de risco altamente significativo para dor crônica. Nervos danificados pela operação e removidos de sua incorporação natural devem ser removidos por neurectomia proximal. O coto nervoso é infiltrado com um anestésico local de ação prolongada e incorporado nos músculos abdominais para prevenir adesão cicatricial com a tela.

Lesão do ducto deferente

Se houver lesão do ducto deferente, os seguintes aspectos são cruciais para ações adicionais: O ducto deferente foi completamente ou apenas parcialmente seccionado? Qual é a idade do paciente? O paciente tem desejo de fertilidade?

Em pacientes idosos sexualmente inativos, o ducto deferente pode ser seccionado se necessário. Em qualquer caso, o paciente deve ser informado pós-operatoriamente sobre o que aconteceu e as implicações para ele.

Lesão intestinal

Uma lesão intestinal iatrogênica intraoperatória deve ser suturada imediatamente.

Lesão vascular

Sangramento durante a sutura no ligamento inguinal (cuidado com a veia femoral). Localize a fonte do sangramento, possivelmente suture a veia femoral e considere consultar um colega de cirurgia vascular.

Lesão da bexiga

Em caso de lesão da bexiga, a área lesionada deve ser suturada. Pós-operatoriamente, a bexiga é descomprimida por 7-10 dias usando um cateter de fístula suprapúbica (SPFC) ou cateter de demora.

Dor pós-operatória crônica (10-12%)

Definição: A dor pós-operatória crônica foi definida já em 1986 pela "Associação Internacional para o Estudo da Dor" como dor que persiste por mais de três meses apesar da terapia conservadora ótima.

A extensão da dor pré-operatória e pós-operatória inicial é o fator de risco decisivo para a dor pós-operatória. A cirurgia aberta de hérnia inguinal leva significativamente mais frequentemente a dor crônica do que o reparo laparoscópico/endoscópico.

Na cirurgia aberta de hérnia inguinal, a dor crônica é a complicação mais comum. Danos nervosos devido a lesões ou contato com material aloplástico são gatilhos possíveis. Formação de cicatrizes com encolhimento da malha são outras causas potenciais.

Indicadores para um alto risco de dor pós-operatória crônica após cirurgia de hérnia inguinal: Idade jovem, dor pré-operatória, procedimento aberto.

Terapia: Bloqueio dos nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico por infiltração com um anestésico local de ação prolongada 1-2 cm acima e medial à espinha ilíaca anterior superior. O pior cenário é a neurectomia retroperitoneoscópica de todos os três nervos da virilha.

A remoção da malha está sempre associada a uma recorrência de hérnia e, portanto, é o último recurso.

Recorrência (1-10%)

Fatores de risco:

• Sexo feminino
• Hérnia direta
• Hérnia deslizante em homens
• Abuso de nicotina
• Presença de uma hérnia recorrente

Definição: hérnia inguinal recém-desenvolvida após hérnia inguinal tratada cirurgicamente anteriormente. Pode também ser uma hérnia femoral não detectada durante a cirurgia.

Clínica e diagnósticos correspondem à hérnia inguinal.

Na ausência de sintomas, apenas uma indicação relativa para cirurgia.

Hematoma/sangramento(exigindo revisão 1,1%; 3,9% em pacientes em anticoagulantes)

• Sangramento ou ressangramento na área da ferida
• Clínica: Inchaço sensível e descolorido
• Diagnósticos: Ultrassom e exclusão de causas sistêmicas (por exemplo, distúrbios de coagulação)
• Terapia: Hematomas menores devem ser observados e geralmente não requerem terapia adicional.
• Hematomas maiores devem ser puncionados ou evacuados. Ressangramento grave deve ser revisado cirurgicamente.
• Se a pele ficar tensa ou causar sintomas neurológicos, a revisão cirúrgica é necessária.

Formação de seroma

Pequenos seromas pós-operatórios são absorvidos pelo tecido e requerem apenas monitoramento. Se o tamanho do seroma levar a sintomas clínicos, a punção (absolutamente estéril!) pode ser realizada em casos individuais. Caso contrário, monitoramento e discussão dos achados são suficientes. No caso de seromas recorrentes, punções múltiplas devem ser evitadas, e se necessário, uma drenagem controlada por ultrassom deve ser colocada e drenada consistentemente por vários dias.

Migração do plug/recorrência

• Profilaxia: Fixação do plug com múltiplas suturas individuais em botão usando uma sutura não absorvível
• Terapia: preferencialmente revisão convencional e remoção do plug, seguida de reparo de Lichtenstein. O procedimento laparoscópico é muito desafiador devido a adesões existentes, e o plug não deve ser removido.

Contaminação bacteriana da malha

• Profilaxia: Troca de luvas, profilaxia antibiótica de dose única
• Terapia: Revisão com coleta de swab, irrigação e tratamento aberto da ferida, acompanhado de terapia antibiótica. Se a infecção não for resolvida ou ocorrerem infecções recorrentes, remoção do plug e do patch. Na "recorrência" geralmente subsequente, operação TAPP ou Lichtenstein (muito desafiadora).

Trombose venosa profunda devido à fibrose na ponta do plug

• Profilaxia: Intraoperatoriamente, preste atenção à posição relativa aos vasos!
• Diagnósticos: Ultrassom duplex e Doppler ou flebografia.
• Terapia da trombose venosa profunda de perna/pelve: Compressão, mobilização, heparinização completa (cuidado! Risco de sangramento!)
• Para mais informações, siga o link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)

Infecção da ferida/infecção da malha(<1%)

• Abertura e espalhamento da ferida, limpeza extensa e subsequente tratamento aberto da ferida, terapia antibiótica sistêmica.

Distúrbios da perfusão testicular/orquite isquêmica/atrofia testicular(muito raro)

Constrição ou transecção dos vasos espermáticos pode levar a inchaço testicular pós-operatório devido à perfusão reduzida. Subsequentemente, há risco de dano testicular até atrofia/perda do testículo, e revisão aberta pode ser necessária.

Lesão intestinal não detectada

• Clínica: O paciente não se recupera da cirurgia, dor abdominal, náusea, defesa, sinais de peritonite.
• Terapia: Reoperação com detecção da lesão intestinal e sutura, se necessário, ressecção e lavagem abdominal, bem como tratamento antibiótico em caso de peritonite existente.

Íleo mecânico

• Clínica: Abdome distendido, níveis hidroaéreos radiológicos, elevação de lactato químico laboratorial com isquemia adicional, possivelmente sinais de peritonite transmural.
• Terapia: Reoperação, detecção da causa, resolução da causa.