Cirurgia de Hérnia Inguinal – Abordagem Personalizada
A diretriz do grupo HerniaSurge, uma coalizão de todas as sociedades internacionais de hérnia, reflete o status científico atual na cirurgia de hérnia inguinal [1]. Ela permite o uso diferenciado das técnicas cirúrgicas recomendadas dependendo das condições clínicas apresentadas pelo paciente [2, 3, 4]. Essa abordagem diferenciada é referida como uma "abordagem personalizada."
Indicação para Cirurgia em Homens
Em homens com hérnias inguinais assintomáticas ou minimamente sintomáticas, o conceito de "espera vigilante" é considerado, pois o risco de encarceramento é baixo. O número de homens que desenvolvem sintomas ou dor ao longo do tempo é relativamente alto, por isso eles devem ser encaminhados para cirurgia. Em homens com hérnias inguinais sintomáticas, o conceito de "espera vigilante" não se aplica, pois o risco de encarceramento não pode ser avaliado devido à falta de estudos.
Indicações para Cirurgia em Mulheres
As hérnias femorais ocorrem com mais frequência em mulheres do que em homens. Como nenhum método diagnóstico pode distinguir de forma confiável entre hérnias inguinais e femorais, e as hérnias femorais se encarceram com mais frequência do que as inguinais, a indicação para reparo cirúrgico de hérnias em mulheres deve ser feita prontamente.
Reparo de uma Hérnia Inguinal Unilateral Primária em Homens
Técnicas baseadas em malha são recomendadas para o reparo cirúrgico. Se técnicas sem malha são uma alternativa segura para homens jovens com hérnias inguinais laterais pequenas não pode ser avaliado devido à falta de estudos.
Reparo de uma Hérnia Inguinal Unilateral Primária em Mulheres
Em procedimentos de malha anterior (por exemplo, Lichtenstein) e procedimentos sem malha, uma recorrência femoral é encontrada em cerca de 40% das cirurgias de recorrência. Uma possível explicação é que nos procedimentos anteriores, a fáscia transversalis não é aberta (exceção: Shouldice), e assim não ocorre exploração do espaço pré-peritoneal. Portanto, as diretrizes recomendam procedimentos posteriores com exploração do defeito femoral, ou seja, os procedimentos de malha laparoscópica TEP e TAPP, para mulheres.
Reparo de uma Hérnia Inguinal Unilateral Primária em Homens com um Procedimento de Malha Anterior Aberto (Lichtenstein, PHS, Plug and Patch)
A diretriz atual recomenda o procedimento de Lichtenstein para reparo anterior aberto. Os procedimentos PHS e Plug and Patch não são mais recomendados apesar de resultados equivalentes, pois uma quantidade excessiva de material estranho é introduzida, e os produtos de malha são mais caros em comparação com a malha plana simples. A introdução de material de malha tanto nas camadas anterior e posterior da virilha, o que complica o reparo de hérnias recorrentes, também argumenta contra PHS e Plug and Patch.
Reparo de uma Hérnia Inguinal Unilateral Primária em Homens com um Procedimento Pré-peritoneal Aberto (TIPP, TREPP, Onstep, Ugahary) versus Técnica de Lichtenstein
Os dados comparando procedimentos pré-peritoneais abertos versus a técnica de Lichtenstein são escassos. Portanto, procedimentos pré-peritoneais abertos não podem ser recomendados para o reparo de hérnias inguinais primárias em homens no momento. Além disso, os materiais de malha são mais caros do que a malha plana simples para o reparo de Lichtenstein.
Reparo de uma Hérnia Inguinal Unilateral Primária em Homens com Técnica de Lichtenstein versus Técnicas Laparoscópicas
Se o cirurgião tiver a expertise apropriada e o equipamento técnico estiver disponível, a diretriz recomenda uma técnica laparoscópica para o reparo de hérnias inguinais primárias masculinas. As técnicas laparoscópicas e o procedimento de Lichtenstein têm taxas de recorrência e complicações comparáveis. Procedimentos minimamente invasivos têm a vantagem de recuperação mais rápida devido ao menor desconforto pós-operatório. A dor crônica também ocorre com menos frequência com procedimentos MIC. No entanto, os procedimentos laparoscópicos têm uma curva de aprendizado mais longa em comparação com a técnica de Lichtenstein. Complicações raras, mas graves, podem ocorrer, especialmente no início da fase de treinamento.
Reparo de uma Hérnia Inguinal Unilateral Primária em Homens: TEP versus TAPP
TEP e TAPP têm tempos de operação comparáveis, taxas de complicações, taxas de dor crônica e taxas de recorrência. Com expertise apropriada, complicações graves são muito raras, com TAPP tendo mais lesões de órgãos e TEP tendo mais lesões vasculares e conversões para procedimentos abertos. A curva de aprendizado para TEP é mais longa do que para TAPP. Em última análise, a escolha do procedimento - TEP ou TAPP - depende do treinamento, habilidades e experiência do cirurgião.
Reparo de uma Hérnia Inguinal Bilateral Primária em Mulheres e Homens
Com base em numerosos estudos [5, 6, 7, 8], a diretriz recomenda procedimentos laparoscópicos para o reparo de hérnias inguinais bilaterais tanto em homens quanto em mulheres.
Reparo de uma Hérnia Recorrente em Mulheres e Homens
Recomenda-se reparar recorrências após procedimentos anteriores de sutura e malha com uma técnica laparoscópica operando na camada anatômica previamente não afetada. Inversamente, recorrências após procedimentos pré-operatórios minimamente invasivos devem ser reparadas com um procedimento anterior usando a técnica de Lichtenstein.
Reparo de uma Hérnia Inguinal Encarcerada em Mulheres e Homens
Diferentes recomendações são feitas para o tratamento de hérnias inguinais encarceradas. Devido à falta de evidências para uma abordagem ótima, o grupo HerniaSurge defende uma "abordagem personalizada." A International Endohernia Society, por outro lado, recomenda uma laparoscopia exploratória inicial [9, 10], para que o conteúdo do saco herniário possa ser reposicionado, possivelmente após uma incisão cranial do anel herniário. Em 90% dos casos, o intestino se recupera, e nos 10% restantes, a ressecção intestinal é indicada. Se não for necessária ressecção intestinal, um TEP ou TAPP pode ser realizado em uma área cirúrgica limpa. Se for necessária ressecção intestinal e a área cirúrgica estiver contaminada, o reparo simultâneo da hérnia usando a técnica de Lichtenstein pode ser realizado, ou pode ser reparado em um procedimento escalonado ou posterior.
Profilaxia Antibiótica na Cirurgia de Hérnia Inguinal
O grupo HerniaSurge recomenda não profilaxia antibiótica para técnicas laparoscópicas no reparo de hérnia inguinal. No entanto, a profilaxia deve ser realizada para todo paciente com reparo aberto e malha.
Malhas na Cirurgia de Hérnia Inguinal
De acordo com as recomendações do grupo HerniaSurge, apenas malhas planas são usadas para reparo de hérnia inguinal baseado em malha (Lichtenstein, TEP, TAPP). Malhas pesadas e leves, bem como malhas de poros pequenos e grandes, estão disponíveis.
A influência dos pesos das malhas no resultado da cirurgia de hérnia inguinal não é claramente determinável, o que já falha devido à falta de uma definição clara de malhas leves e pesadas. Meta-análises e RCTs não puderam demonstrar claramente que o reparo com malhas leves leva a um melhor resultado pós-operatório. No entanto, o uso de malhas leves não aumenta a taxa de recorrência.
Da perspectiva de introduzir o mínimo possível de material estranho, malhas leves (que geralmente também são de poros grandes) podem ser usadas para o reparo de hérnia inguinal da perspectiva do grupo HerniaSurge.
Fixação de Malha na Cirurgia de Hérnia Inguinal
Na literatura, não há diferença nas taxas de recorrência e infecção de ferida para as várias técnicas de fixação de malha - sutura, cola, auto-fixação - no reparo de malha anterior aberto. A fixação de malha com cola (fibrina ou cianoacrilato) pode reduzir a dor perioperatória e crônica. Portanto, apesar do baixo nível de evidência, o grupo HerniaSurge recomenda fixação atraumática de malha na técnica baseada em malha aberta. No TEP, a fixação de malha é quase sempre desnecessária. Hérnias mediais grandes são problemáticas, razão pela qual a fixação é recomendada nesses casos para TEP e TAPP, possivelmente também com grampos.