Complicações - Reparação de hérnia inguinal, Shouldice

Fatores de risco baseados em evidências para complicações e reoperações na cirurgia de hérnia inguinal foram definidos como:

1. Idade >80 anos: alto risco de mortalidade com comorbidades existentes; mais seromas, retenção urinária e readmissões. Mesmo na idade > 60 anos, mais retenção urinária e complicações.

2. ASA III e superior: mais complicações e reoperações, risco de mortalidade aumentado.

3. Gênero feminino: risco aumentado de dor

4. Obesidade: tendência a mais complicações

5. DPOC: mais complicações, mortalidade aumentada em cirurgia ambulatorial.

6. Diabetes mellitus: fator de risco independente para complicações pós-operatórias

7. Anticoagulantes/agentes antiplaquetários: risco 4 vezes aumentado de sangramento pós-operatório. Mesmo após a descontinuação da medicação anticoagulante, o risco de ressangramento é significativamente aumentado.

8. Imunossupressão/medicação com corticosteroides: risco aumentado de recorrência

9. Cirrose hepática: aumento significativo nas taxas de complicações

10. Abuso de nicotina: aumento significativo no risco de complicações gerais e cirúrgicas.

11. Hérnia inguinal bilateral: risco perioperatório aumentado, portanto nenhuma operação profilática no lado saudável.

12. Taxa de complicações aumentada em procedimentos recorrentes e hérnias femorais.

13. Dor pré-operatória frequentemente leva a dor aguda e depois crônica na virilha pós-operatoriamente.

Irritação, constrição ou lesão de nervos inguinais com dor persistente pós-operatória

Os nervos inguinais devem ser preservados o máximo possível.

Durante a preparação e sutura no ligamento inguinal, pode haver lesão ou transecção dos nervos. Particularmente em risco estão:

• Nervo cutâneo femoral lateral,
• Nervo ílio-inguinal,
• Nervo ílio-hipogástrico,
• Ramo genital e o ramo femoral do nervo genitofemoral.

Em caso de dano nervoso, a neurectomia é preferida em caso de dúvida. A mobilização nervosa para preservação representa um fator de risco altamente significativo para dor crônica. Nervos danificados pela operação e deslocados de sua incrustação natural devem ser removidos por neurectomia proximal. O coto nervoso deve ser incorporado nos músculos abdominais após infiltração com um anestésico local de ação prolongada para prevenir adesão cicatricial com a malha.

Lesão do ducto deferente

Se o ducto deferente for lesionado, os seguintes aspectos são cruciais para ações adicionais: O ducto deferente foi completamente ou apenas parcialmente transeccionado? Qual é a idade do paciente? O paciente tem desejo de procriação?

Em pacientes idosos sexualmente inativos, o ducto deferente pode ser transeccionado se necessário. Em qualquer caso, o paciente deve ser informado pós-operatoriamente sobre o que aconteceu e as implicações para ele.

Lesão intestinal

Uma lesão intestinal iatrogênica intraoperatória deve ser imediatamente suturada.

Lesão vascular

Sangramento durante a sutura no ligamento inguinal (cuidado com a veia femoral). Localize a fonte de sangramento, possivelmente suture a veia femoral, considere envolver cirurgia vascular.

No caso de lesão venosa iatrogênica e trombose subsequente da veia femoral na área cirúrgica, é uma trombose de nível pélvico.

• Diagnóstico: Sonografia Duplex e Doppler ou flebografia
• Tratamento da trombose venosa profunda: Compressão, mobilização, heparinização completa (cuidado com o risco de ressangramento!).
• Para mais informações, por favor, siga o link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Lesão da bexiga

No caso de lesão da bexiga, a área lesionada deve ser suturada. Pós-operatoriamente, a bexiga é aliviada por 7-10 dias por um cateter de fístula suprapúbica (SPFK) ou cateter permanente.

Dor pós-operatória crônica (10-12%)

Definição: A dor pós-operatória crônica foi definida como dor persistente por mais de três meses apesar da terapia conservadora ótima pela "International Association for the Study of Pain" em 1986.

A extensão da dor pré-operatória e pós-operatória inicial é o fator de risco decisivo para a dor pós-operatória. A cirurgia de hérnia inguinal aberta leva significativamente mais frequentemente a dor crônica do que o reparo laparoscópico/endoscópico.

Indicadores para um alto risco de dor pós-operatória crônica após cirurgia de hérnia inguinal:

• idade jovem,
• dor pré-operatória,
• procedimento aberto.

Terapia: Bloqueio dos nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico por infiltração com anestésico local de ação prolongada 1-2 cm acima e medial à espinha ilíaca anterior superior. O pior cenário é a neurectomia retroperitoneoscópica de todos os três nervos da virilha.

Recorrência (1-10%)

Fatores de risco:

• gênero feminino
• hérnia direta
• hérnia deslizante em homens
• abuso de nicotina
• presença de uma hérnia recorrente

Definição: hérnia inguinal recém-desenvolvida após hérnia inguinal tratada cirurgicamente anteriormente.

Clínica e diagnósticos correspondem à hérnia inguinal.

Na ausência de sintomas, apenas uma indicação relativa para cirurgia

Terapia: Em operações recorrentes, a mesma abordagem não deve ser escolhida. Reparo cirúrgico com abordagem posterior (TAPP ou TEP).

Hematoma/sangramento (1,1%; 3,9% em pacientes com terapia anticoagulante)

• Sangramento ou ressangramento na área da ferida
• Clínica: inchaço sensível e descolorido
• Diagnósticos: Ultrassonografia e exclusão de causas sistêmicas (ex.: distúrbios de coagulação)
• Terapia: Hematomas menores devem ser observados e geralmente não requerem terapia adicional.
• Hematomas maiores devem ser puncionados ou evacuados. Ressangramento grave deve ser revisado cirurgicamente.
• Se a pele ficar tensa ou causar sintomas neurológicos, o hematoma deve ser aliviado cirurgicamente.

Seroma

• Seromas pós-operatórios pequenos são absorvidos pelo tecido e requerem apenas monitoramento. Se o tamanho do seroma levar a sintomas clínicos, punção (absolutamente estéril!) pode ser realizada em casos individuais. Caso contrário, monitoramento e discussão dos achados são suficientes. No caso de seromas recorrentes, punção repetida deve ser evitada, e se necessário, uma drenagem guiada por ultrassom deve ser inserida e drenada consistentemente por vários dias.

Infecção da ferida (< 1%)

Abertura e espalhamento da ferida, limpeza extensa e tratamento subsequente de ferida aberta, terapia antibiótica sistêmica.

Distúrbios da perfusão testicular/orquite isquêmica/atrofia testicular (muito raro)

Estreitamento ou transecção dos vasos espermáticos pode levar a inchaço testicular pós-operatório devido à perfusão reduzida. Isso pode resultar em dano testicular até atrofia/perda do testículo, e se necessário, revisão aberta é requerida.