A recomendação da diretriz HerniaSurge de usar uma malha em todos os pacientes adultos foi modificada de forma que uma malha é usada na maioria dos pacientes (88%). Embora haja fortes evidências de que o reparo com malha é superior ao reparo sem malha, há casos em que o reparo sem malha pode ser sugerido.
Devido a preocupações quanto ao uso de malhas permanentes em conexão com eventos adversos, alguns pacientes procuram cirurgiões que oferecem reparos sem malha. Há alguns cenários clínicos em que o uso de malhas permanentes é contraindicado, por exemplo, em campos cirúrgicos infectados.
Em países de baixa renda, o reparo por sutura é preferido devido aos custos significativamente mais baixos e à falta de disponibilidade de malhas.
O valor dos reparos de hérnia sem malha em pacientes jovens do sexo masculino com pequenas hérnias laterais (hérnia L1-2) é discutido de forma controversa. As evidências para isso são muito baixas e não permitem uma recomendação.
Shouldice é o melhor reparo sem malha, com especialistas concordando que há uma curva de aprendizado que não deve ser subestimada.
Padronização da Seleção de Pacientes
A técnica Shouldice permanece o reparo de tecido sem malha melhor avaliado e melhor padronizado. O reparo Shouldice mostra taxas de recorrência mais baixas e melhores resultados no reparo de hérnias inguinais primárias do que outros reparos por sutura. Dados recentes com resultados de curto a médio prazo confirmaram que o reparo de tecido Shouldice é uma escolha aceitável para o reparo de hérnias primárias sob certas circunstâncias. Dois estudos de banco de dados de alta qualidade mostraram para grupos de pacientes selecionados com características específicas de hérnia (ou seja, hérnias indiretas e diretas menores < 3 cm, gênero feminino após exclusão de quaisquer hérnias femorais, pacientes mais jovens com menos de 40 anos e IMC médio de 24) que a técnica Shouldice pode ser usada com expertise apropriada para reparo de hérnia inguinal unilateral primária e alcança resultados em 1 ano comparáveis aos das operações de Lichtenstein, TEP e TAPP (Köckerling et al. 2018 e 2019).
Uma revisão sistemática de 2021 sobre a técnica Shouldice, publicada juntamente com um protocolo padronizado da técnica cirúrgica com pontos-chave claros sob a supervisão do Hospital Shouldice, identificou as seguintes indicações para a técnica Shouldice, que foram principalmente propostas com base em evidências baixas:
- hérnias inguinais indiretas primárias e pequenas diretas em homens jovens (classificação EHS LI, LII, MI) com menos de 40 anos
- Hérnias indiretas e diretas primárias em mulheres após exclusão de hérnias femorais (classificação EHS LI, LII, MI, MII)
- hérnias indiretas recorrentes após TAPP ou TEP primário (classificação EHS LI, LII–R1) (Lorenz et al. 2021).
Recorrência
Dados recentes mostram taxas de recorrência persistentemente altas de mais de 10 por cento para todas as técnicas cirúrgicas em mais de 300.000 pacientes em dados de registro (Mayo Clinic, ACS-NSQIP, Premier Database) (Murphy et al. 2018). Malhas reduzem o risco de recorrência com qualidade de evidência moderada e maior formação de seroma. Em números absolutos, uma recorrência de hérnia foi prevenida em 46 reparos com malha em comparação com reparos sem malha (Claus et al. 2019, Lockhart et al. 2018). Em uma análise de registro de banco de dados de pacientes do sexo feminino, não foram relatadas diferenças significativas na taxa de recorrência entre Shouldice, transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e reparos de hérnia extraperitoneal total (TEP) (Köckerling et al. 2019).
O acompanhamento de longo prazo do ensaio controlado randomizado por Barbaro et al. 2017 relatou uma taxa de recorrência de 20 anos de 9,7 por cento para a operação Shouldice.
Um grande estudo de banco de dados da Alemanha mostrou em casos selecionados de hérnias inguinais (idade média de 40 anos, 30 por cento de mulheres, defeitos menores < 3 cm, IMC médio de 24 e sem fatores de risco) nenhuma diferença significativa na taxa de recorrência para o reparo Shouldice em comparação com TAPP, TEP e Lichtenstein (Köckerling et al. 2018).
Dor Crônica
Estudos sobre cirurgia de hérnia inguinal não encontraram diferenças na presença e gravidade da dor crônica entre Shouldice, Lichtenstein e operações laparoscópicas no acompanhamento pós-operatório de até 5 anos (Oberg et al. 2018, Clyde et al. 2020).
O estudo de banco de dados de Köckerling de 2018 mostrou após um ano menor dor em repouso e em esforço a favor da técnica Shouldice em comparação com a técnica Lichtenstein. Ao comparar a técnica Shouldice com TAPP ou TEP, não foram encontradas diferenças para esses parâmetros de resultado (Köckerling et al. 2018). O segundo estudo, que analisou apenas mulheres, mostrou após um ano nenhuma diferença na dor entre a técnica Shouldice, TAPP e TEP (Köckerling et al. 2019).
Comparação com Reparos de Hérnia Inguinal Baseados em Tecido
A técnica Desarda envolve o reforço da parede posterior do canal inguinal sem o uso de malhas sintéticas, utilizando uma placa tendinosa autóloga (parte da aponeurose do Musculus obliquus externus abdominis) como uma "malha biológica".
Devido à sua simplicidade, a técnica Desarda é atualmente uma opção interessante para reparo de tecido puro. Ela se baseia em um pequeno número de pequenos ensaios controlados randomizados de qualidade mostly aceitável. Como não há dados de longo prazo suficientes, é muito cedo para recomendar essa técnica para a prática diária como uma alternativa ao reparo Shouldice estabelecido (Ge et al. 2018, Emile et al. 2018).
A análise de reparos de hérnia inguinal baseados em tecido, particularmente em comparação com técnicas baseadas em malha, inclui muitas operações específicas diferentes com considerável heterogeneidade em metodologia e técnica. Além do reparo Shouldice, não há padronização clara de seleção de pacientes, técnica cirúrgica e tomada de decisão baseada em subtipos de hérnia. Reparos sem malha específicos incluem as técnicas baseadas em sutura de Shouldice, Desarda, Marcy e Moloney. Não há ensaios controlados randomizados comparativos entre as diferentes técnicas sem malha, particularmente as técnicas Desarda e Shouldice, e nenhum estudo comparativo entre procedimentos minimamente invasivos e de tecido puro. Como em todas as técnicas, a expertise dos cirurgiões influencia os resultados em todas as técnicas cirúrgicas (Finch et al. 2019, Bracale et al. 2019).
Recomendação
A diretriz HerniaSurge recomenda uma abordagem individualizada para o tratamento de hérnia inguinal, incluindo a capacidade de oferecer aos pacientes tanto uma abordagem anterior quanto posterior. Como o reparo de tecido pode ser indicado em infecções e na tomada de decisão compartilhada com o paciente, recomenda-se que os cirurgiões dominem a técnica Shouldice ou encaminhem os pacientes para um cirurgião experiente nessa técnica.