Gestão perioperatória - Reparação de hérnia inguinal, Shouldice

A reparação de hérnia inguinal é a operação mais comum em cirurgia visceral e geral. O risco vitalício para homens é de 27%, para mulheres 3%.

A incidência aumenta com a idade, e pacientes com histórico familiar positivo são significativamente mais afetados.

Fatores de risco incluem:

• DPOC
• Abuso de nicotina
• IMC reduzido
• Doenças do colágeno

Hérnias inguinais indiretas ocorrem duas vezes mais frequentemente que hérnias diretas. Hérnias femorais representam apenas 5% das hérnias inguinais. Hérnias do lado direito são mais comuns que as do lado esquerdo.

Não há recomendação geral para terapia cirúrgica no caso de hérnia inguinal levemente sintomática ou assintomática, não progressiva em homens. Como a maioria dos pacientes desenvolve sintomas ao longo do tempo, recomenda-se discutir a indicação para cirurgia e o momento com o paciente, levando em consideração a condição de saúde e circunstâncias sociais; "espera vigilante" pode ser uma opção.

Abordagem para Hérnia Inguinal Primária

A situação dos dados para hérnia recorrente não é tão clara, então mesmo com hérnia assintomática, não progressiva, a cirurgia seria mais provavelmente recomendada.

Abordagem para Hérnia Inguinal Recorrente

? = expertise adequada em cirurgia de hérnia laparoscópica necessária

Em mulheres, hérnias femorais ocorrem com mais frequência do que em homens. Como nenhum procedimento diagnóstico pode distinguir de forma confiável entre hérnias inguinais e femorais, e hérnias femorais se encarceram significativamente mais frequentemente que hérnias inguinais, a indicação para reparo cirúrgico de sua hérnia deve ser feita prontamente em mulheres.

Classificação EHS de Hérnias Inguinais

Em geral, um procedimento cirúrgico baseado em malha é necessário para o tratamento de hérnia inguinal.

Uma recomendação fraca para usar uma técnica de sutura existe para pacientes que recusam a implantação de malha ou preferem uma técnica de sutura.

Entre as técnicas de sutura, a técnica de Shouldice é recomendada como a melhor técnica. Dados do Registro Alemão Herniamed mostram que um resultado comparavelmente bom existe para a técnica de Shouldice com indicação apropriada (hérnia lateral pequena em homens jovens). Outra publicação internacional confirma que centros especializados em reparo de Shouldice também alcançam bons resultados com técnicas de sutura.

Em procedimentos de emergência com encarceramento, a superioridade diagnóstica da laparoscopia deve ser utilizada. Sua vantagem é a possibilidade de reposicionar o conteúdo encarcerado com avaliação da perfusão do órgão depois. O reparo da hérnia inguinal pode ser realizado imediatamente ou em um momento posterior, dependendo da situação de infecção local.

A técnica de Shouldice é demonstrada na contribuição de ensino sobre uma hérnia direta.

• Hérnias em mulheres e hérnias bilaterais devem preferencialmente ser operadas por via laparoscópica/endoscópica.
• Em casos de dor pré-operatória grave, deve-se dar preferência a procedimentos minimamente invasivos.
• Infecção cutânea na área de acesso
• Distúrbios de coagulação incorrigíveis
• Doenças intra-abdominais incuráveis com prognóstico ruim (carcinomatose peritoneal)

Para o diagnóstico de hérnia inguinal, um exame clínico sozinho é suficiente. Ele inclui inspeção, palpação da virilha em posições em pé e deitado, incluindo exploração digital do canal inguinal. Um abaulamento redutível na área da virilha é uma indicação clara de hérnia.

Em casos de hérnia oculta ou recorrência, a certeza diagnóstica pode ser aumentada por ultrassonografia. Se os achados de ultrassom forem incertos, os diagnósticos devem ser expandidos para incluir ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

Estruturas teciduais não redutíveis devem ser submetidas a diagnósticos adicionais mesmo na ausência de sintomas.

Em casos de encarceramento ou anormalidades na anamnese (movimentos intestinais irregulares, queixas urinárias), o conceito diagnóstico pode precisar ser expandido: colonoscopia, TC abdominal.

• Marcação clara do local na pele do paciente, enquanto ainda acordado, possivelmente antes de tomar a pré-medicação.

• Informações sobre procedimentos alternativos ou o chamado "espera vigilante"
• Manuseio de nervos, possivelmente neurectomia
• Lesão no ducto deferente e vasos testiculares
• Distúrbio sensorial persistente
• Risco de dor crônica grave dependendo da sintomatologia pré-operatória
• Recorrência

 Complicações gerais:

• Seroma
• Hematoma
• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Infecção
• Lesão vascular e nervosa
• (Pós-)Sangramento
• Cirurgia de seguimento
• Lesão intestinal
• Letalidade

• Anestesia com máscara laríngea
• Anestesia por intubação em caso de contraindicações para anestesia com máscara laríngea
• Anestesia local
• Anestesia espinhal

- Posição supina

- ambos os braços estendidos

• O cirurgião posiciona-se no lado a ser operado
• O primeiro assistente posiciona-se no lado oposto
• assim como a enfermeira instrumentadora; ela posicionou a mesa de instrumentos na extremidade dos pés, no lado do cirurgião.

• bandeja cirúrgica padrão
• material de sutura sintético, não absorvível, monofilamento de tamanho 0-0 ou 2-0

Analgesia Pós-Operatória:

Anti-inflamatórios não esteroides geralmente são suficientes; se necessário, pode-se aumentar com analgésicos contendo opioides. 

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).

Siga o link aqui para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico:

Para pacientes com hérnias inguinais, recomenda-se um ambiente cirúrgico ambulatorial, desde que o cuidado domiciliar esteja organizado. Pós-operatório, um saco de areia pode ser colocado no lado da hérnia por algumas horas, e o dreno de Redon pode ser removido no 1º ou 2º dia pós-operatório, se necessário.

Profilaxia de Trombose:

Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 min de duração), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada.

Nota: Função renal, HIT II (histórico, monitoramento de plaquetas).
Siga o link aqui para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:

A retomada rápida das atividades diárias é segura e recomendada em 3 a 5 dias. Todas as atividades podem ser retomadas após no máximo 4 semanas.

Fisioterapia:

Exercícios respiratórios para profilaxia de pneumonia são necessários apenas para pacientes acamados.

Progressão da Dieta:

imediata

Regulação Intestinal:

se necessário, laxantes a partir do 2º dia pós-operatório

Incapacidade para o Trabalho:

1-2 semanas