A indicação para o tratamento cirúrgico de uma massa adrenal (MA) é baseada individualmente na doença subjacente, ponderando as opções de tratamento não cirúrgico e as potenciais complicações. O objetivo do tratamento cirúrgico é a eliminação segura e o mais permanente possível do distúrbio adrenal causador da doença.
A adrenalectomia (AE) é um domínio da cirurgia minimamente invasiva [Walz, 2012; Carr et Wang, 2016]. As vantagens da execução minimamente invasiva das intervenções adrenais são esmagadoras em comparação com a abordagem aberta. Não há evidências para o limite frequentemente assumido de 6 cm da MA [Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005]. Para MA hormonalmente inativas > 6 cm, as diretrizes atuais continuam a recomendar o procedimento aberto devido à taxa estatisticamente crescente de malignidade [Lorenz et al., 2019), embora numerosos estudos tenham mostrado que, mesmo com tumores adrenais grandes > 6 cm e expertise correspondente, uma abordagem minimamente invasiva pode ser realizada com segurança (Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005; Asari et al., 2012).
A laparoscopia transabdominal e a retroperitoneoscopia estabeleceram-se como vias de acesso [Walz et al., 2006]. Enquanto um estudo controlado randomizado com 83 pacientes não mostrou diferença entre os dois métodos cirúrgicos [Chai et al., 2019], outros estudos demonstram vantagens. Os métodos cirúrgicos retroperitoneoscópicos também são possíveis sem restrições após pré-operatórios abdominais. A abordagem posterior também permite adrenalectomia bilateral sem reposicionamento do paciente. Os procedimentos retroperitoneais utilizam uma abordagem direta à glândula adrenal, eliminando a necessidade de preparação e mobilização de órgãos intraperitoneais. Eles são considerados mais rápidos, com menor perda sanguínea, menor carga de dor e menor tempo de internação hospitalar [Barczynski et al., 2014; Conzo et al., 2016; Gavrilidis et al., 2021]. Portanto, cabe ao cirurgião aplicar o método de acordo com seu treinamento e expertise pessoal (Conzo et al., 2016).
A adrenalectomia por portal único é uma alternativa [Wang et al. 2013], mas não surgem vantagens significativas com dados limitados.
A adrenalectomia realizada roboticamente também é segura. Parece até estar associada a menor perda sanguínea e menor tempo de internação hospitalar do que a adrenalectomia laparoscópica [Agrusa et al., 2017]. No entanto, o tempo cirúrgico é maior e os custos são mais elevados [Samreen et al., 2019], portanto, ainda não parece adequada para uso generalizado.
A avaliação do risco de malignidade baseia-se no tamanho do tumor e nos procedimentos de imagem. A determinação das unidades Hounsfield (UH) pode fornecer pistas adicionais. No entanto, apenas a infiltração reconhecível de estruturas vizinhas ou evidência de metástases à distância é prova de malignidade. Além da tomografia computadorizada, a RM com imagem de deslocamento químico está estabelecida no diagnóstico de massas adrenais (Israel et al., 2004).
A terapia padrão para tumores unilaterais é a adrenalectomia. A ressecção preservadora de adrenal pode ser realizada se o tumor primário hormonalmente ativo puder ser completamente removido. Em algumas doenças, como feocromocitomas bilaterais hereditários (por exemplo, na MEN 2 a/b) ou síndrome de Cushing devido a hiperplasia macronodular bilateral [Lowery et al., 2017], as ressecções adrenais poupadoras de parênquima são preferidas à adrenalectomia total para minimizar o risco de crises addisonianas pós-operatórias com risco de vida (insuficiência adrenal aguda). A preservação da função adrenocortical pode ser alcançada deixando um terço de uma glândula adrenal (Brauckhoff et al., 2003). A veia adrenal não precisa necessariamente ser preservada. A vantagem da preservação da função deve ser ponderada contra o risco de recorrência tumoral local na glândula adrenal remanescente. O risco de recorrência após ressecções parciais adrenais poupadoras de parênquima é estimado em 30% após 10 anos em pacientes com MEN-2a/b [Asari et al., 2006]. Dados adicionais mostram bom controle de sintomas em adenomas de Conn- [Walz et al., 2009] e Cushing [Alesina et al., 2010].
Tumores hormonalmente ativos
Massas/doenças adrenais hormonalmente ativas e sintomáticas (uni- e bilaterais) representam uma indicação para cirurgia independentemente do tamanho do tumor. Uma exceção pode ser o hiperaldosteronismo primário com hiperplasia bilateral sem lateralização, que pode ser tratado clinicamente [Lorenz et al., 2019].
Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primário, HPA)
O rastreamento imediato para esta doença só é recomendado em um incidentaloma se houver hipertensão arterial ou hipocalemia inexplicada [Fassnacht et al., 2016].
Pré-operatoriamente, o hiperaldosteronismo primário (HPA) é confirmado bioquimicamente pela determinação da relação aldosterona-renina (RAR). No hiperaldosteronismo primário (HPA), há secreção autônoma de aldosterona, ou seja, independente de renina. A determinação desta relação é um excelente teste de rastreamento no diagnóstico do hiperaldosteronismo primário, pois também detecta pacientes com hiperaldosteronismo primário leve [Hiramatsu et al., 1981; Gordon et al., 2001].
Em pacientes com RAR anormal, deve-se realizar diagnósticos confirmatórios [Funder et al., 2016]. Vários testes estão disponíveis para esse fim [Namba et al., 2012]. O teste de confirmação mais comumente realizado é o teste de carga salina intravenosa.
Pré-operatoriamente, recomenda-se o diagnóstico de localização com lateralização da causa da doença, pois isso determina a indicação e a estratégia cirúrgica. Se a localização for incerta na imagem, deve-se realizar cateterismo da veia adrenal pré-operatório com amostragem seletiva de sangue [Strajina et al., 2018] para lateralização funcional do HPA.
Se houver lateralização clara na imagem de corte transversal, o cateterismo da veia adrenal pode ser omitido se o paciente tiver sido devidamente informado sobre o risco de cirurgia inadequada (cerca de 5%) [Lim et al., 2014] pela remoção de tumores de MA hormonalmente inativos enquanto deixa patologias de MA contralaterais não reconhecidas [Lombardi et al., 2007; Kline et al., 2014; Tan et al., 2006).
No caso de um adenoma produtor de aldosterona solitário, também pode ser realizada a remoção parcial da glândula adrenal afetada [Fu et al., 2011].
Síndrome de Cushing
Na suspeita ou para excluir a síndrome de Cushing, três parâmetros laboratoriais são comumente usados: teste de supressão com dexametasona com 1 mg de dexametasona, determinação do cortisol às 23:00 h no soro ou saliva, e medição do cortisol livre na urina de 24 horas (Niemann et al., 2008). Se o hipercortisolismo for comprovado, a determinação do ACTH é obrigatória. Na síndrome de Cushing adrenal, o ACTH deve estar suprimido ou normal-baixo. Se este não for o caso, a gênese da síndrome de Cushing é geralmente hipofisária, ou seja, devido a um adenoma hipofisário produtor de ACTH (doença de Cushing) ou produção ectópica de ACTH e não devido a uma MA. A terapia de escolha para a síndrome de Cushing adrenal manifesta é a adrenalectomia unilateral (Niemann et al., 2015). Intra e pós-operatoriamente, é necessária a substituição de glicocorticoides com hidrocortisona, pois pelo menos insuficiência adrenal temporária devido à supressão da MA contralateral pelo excesso de cortisol deve ser esperada [Bornstein et al., 2016].
Além da síndrome de Cushing clinicamente manifesta, a síndrome de Cushing subclínica, cuja terminologia na diretriz de incidentaloma de MA da Sociedade Europeia de Endocrinologia foi substituída por "secreção autônoma de cortisol", foi mais claramente caracterizada nos últimos anos [Fassnacht et al., 2016: Chiodini, 2011; Chiodini et al., 2010; De Leo et al., 2012; Niemann 2015]. Bioquimicamente, há um excesso leve de cortisol, geralmente evidenciado por cortisol não suprimível após administração de 1 mg de dexametasona (teste de supressão com dexametasona), mas sem os sinais clínicos específicos de hipercortisolismo. Este excesso leve de cortisol está associado a uma frequência aumentada de comorbidades cardiovasculares e metabólicas. No entanto, faltam estudos de alta qualidade com dados de desfechos duros, como mortalidade ou eventos cardiovasculares. Portanto, neste caso, a indicação para adrenalectomia versus terapia médica das comorbidades deve ser avaliada criticamente e decidida individualmente em uma equipe multidisciplinar considerando a idade e a preferência do paciente (Fassnacht et al., 2016).
Tumores adrenais com superprodução de androgênios/estrogênios
Para qualquer tumor adrenal produtor de estrogênio ou androgênio, deve-se considerar um carcinoma adrenocortical (CAC), pois os adenomas são raros [Lack, 2007].
Até um tamanho tumoral de 6 cm, a adrenalectomia minimamente invasiva é o padrão, desde que seja garantido que isso possa ser realizado tecnicamente sem lesão capsular ou ressecção tumoral incompleta. Em caso de suspeita de carcinoma ou tumores maiores, a indicação para cirurgia aberta deve ser feita generosamente (Else et al., 2014; Gaujoux e Mihai, 2017; Stigliano, 2016; Gaujoux et al., 2012).
Feocromocitoma
A proporção de feocromocitomas como tumores de origem adrenal é cerca de 5% dos tumores adrenais descobertos incidentalmente. Eles se originam da medula adrenal e produzem catecolaminas. Frequentemente são descobertos incidentalmente em vez de apresentarem a sintomatologia clássica (hipertensão, cefaleia, sudorese, palpitações) [Gruber et al., 2019].
O diagnóstico envolve primeiro a detecção bioquímica de metanefrinas plasmáticas livres ou alternativamente metanefrinas fracionadas na urina de 24 horas [Lenders et al. 2014; Gruber et al., 2019].
Somente na segunda etapa é realizado um procedimento de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) para diagnóstico de localização. Opcionalmente, a imagem funcional de medicina nuclear pode ser útil para detectar metástases pré-operatoriamente. Aqui, a tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose/tomografia computadorizada (FDG-PET/TC) ou DOTA-TATE-PET/TC, que é um pouco mais sensível mas significativamente mais específica, pode ser considerada [Castinetti et al., 2015; Janssen et al., 2015]. De qualquer forma, recomenda-se o rastreamento pré-operatório para a presença de metástases usando PET/TC se o tumor for >5 cm, níveis elevados de 3-metoxitiramina (3MT) no plasma estiverem presentes, ou uma mutação germinativa do gene SDHB for conhecida [Fassnacht et al., 2020].
A maioria dos feocromocitomas se comporta de forma "benigna". A Organização Mundial da Saúde (OMS) agora lista os feocromocitomas como um subgrupo de paragangliomas, todos considerados potencialmente malignos. Em 10% dos casos, os feocromocitomas ocorrem como tumores adrenais bilaterais e estão associados a alterações genéticas em 30–40% [Bausch et al., 2017]. As formas familiares e sindrômicas incluem neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN2), síndrome de von Hippel-Lindau (vHL) e neurofibromatose tipo 1. Nos últimos anos, as mutações germinativas da subunidade B e D da succinato desidrogenase (SHDB, SDHD) vieram para o centro do diagnóstico genético do feocromocitoma. Verificou-se que pacientes com neoplasia endócrina múltipla tipo 2 muito raramente desenvolvem feocromocitomas malignos, enquanto pacientes com mutação germinativa no gene SDHB têm cerca de 30% dos feocromocitomas sendo malignos.
Mesmo com história familiar negativa, doença unilateral ou pacientes mais velhos onde a detecção de uma mutação germinativa é menos provável, todos os pacientes com feocromocitoma agora recebem diagnóstico genético humano para determinar o conceito de ressecção individual (oncologicamente radical na mutação SDHB versus preservação do córtex adrenal na mutação RET) [Nolting et al., 2022].
A avaliação da dignidade dos feocromocitomas é desafiadora porque os feocromocitomas não podem ser claramente classificados como benignos ou malignos com base em marcadores histopatológicos ou moleculares. Em vez disso, a malignidade é caracterizada por crescimento invasivo ou presença de metástases locorregionais ou à distância. Isso destaca a importância do acompanhamento regular e do teste genético dos pacientes, pois pacientes com certas mutações germinativas (por exemplo, SDH-B) têm um risco significativamente aumentado de comportamento de crescimento maligno [Mete et al., 2022].
O acompanhamento após cirurgia de feocromocitoma deve durar pelo menos 10 anos. Para pacientes com alto risco de recorrência ou metástase (mutação comprovada, idade jovem ou tumor grande), recomenda-se acompanhamento vitalício (Plouin et al., 2016).
A remoção cirúrgica do feocromocitoma é a única possibilidade de terapia curativa. Melhorias no manejo perioperatório e na técnica cirúrgica reduziram as taxas de mortalidade historicamente altas para 0–2,9% [Fragundes 2022].
A remoção minimamente invasiva do tumor adrenal é o padrão, sendo os procedimentos laparoscópicos transabdominais e retroperitoneoscópicos considerados equivalentes [Zang et al., 2023]. A escolha do procedimento minimamente invasivo depende da expertise e experiência do cirurgião e deve ser adaptada principalmente a isso [Conzo et al., 2016].
No geral, a operação minimamente invasiva de feocromocitomas requer alta expertise cirúrgica. Uma lesão capsular também deve ser evitada aqui. Caso contrário, ameaça a semeadura multifocal disseminada de células de feocromocitoma, a chamada feocromocitomatose. Alguns anos atrás, postulou-se que a cirurgia minimamente invasiva poderia ser uma razão para a feocromocitomatose. No entanto, mesmo a adrenalectomia aberta primária para feocromocitoma nem sempre pode evitar a feocromocitomatose [Weber et al., 2020].
As diretrizes atuais e uma meta-análise, portanto, recomendam adrenalectomia minimamente invasiva para feocromocitomas < 6 cm [Li et al., 2020; Lorenz et al., 2019].
Em feocromocitomas hereditários bilaterais e exclusão de mutação SDHB, deve-se realizar uma ressecção poupadora de parênquima preservando pelo menos um terço de uma glândula adrenal para evitar insuficiência adrenal pós-operatória. Embora a preservação do córtex adrenal no contexto da remoção bilateral de feocromocitomas aumente teoricamente o risco de recorrência, o risco de metástase e mortalidade geral é comparável à adrenalectomia bilateral completa. Em contraste, a vantagem da preservação da função ao deixar o córtex adrenal claramente supera [Zawadzka et al., 2023]. No entanto, uma diretriz internacional atual para pacientes com mutação SDH-B desaconselha fortemente a cirurgia preservadora de órgão neste grupo de pacientes, pois o risco de malignidade é considerável, às vezes superior a 50%.
O dogma do bloqueio α pré-operatório é cada vez mais questionado por dados atuais e tem sido discutido controversamente nos últimos anos. As diretrizes internacionais atuais [Fassnacht et al., 2016, Lenders et al. 2014] e nacionais [Lorenz et al., 2019] recomendam o bloqueio α antes da ressecção de um feocromocitoma para prevenir complicações cardiovasculares. No entanto, uma meta-análise de todos os estudos publicados e um grande estudo de registro multicêntrico de 2020 mostram que não há evidências para esta abordagem. Na meta-análise, não houve diferença na mortalidade e morbidade ou pressão arterial média intraoperatória ou frequência cardíaca entre pacientes bloqueados e não bloqueados [Schimmack et al., 2020].
Tumores hormonalmente inativos
O termo incidentaloma não representa um diagnóstico per se, mas é puramente descritivo. Como os tumores adrenais hormonalmente inativos geralmente são assintomáticos, são descobertos incidentalmente por meio de procedimentos de imagem não iniciados para esclarecer possíveis doenças adrenais. Portanto, são chamados de incidentalomas. A prevalência dessas massas adrenais descobertas incidentalmente aumenta com a idade e varia de 1 a 9% dependendo do estudo [Petersenn et al., 2015;] (até 15% dos quais são bilaterais [Barzon et al., 1998]).
Todos os incidentalomas >1cm sempre requerem uma avaliação de dignidade e funcionalidade (produção hormonal) para fazer uma classificação etiológica. As diretrizes da Sociedade Europeia de Endocrinologia recomendam esclarecer a dignidade imediatamente na primeira descoberta para evitar exames de acompanhamento caros e demorados em pacientes com lesões benignas [Fassnacht et al., 2016].
Como diagnóstico basal funcional, recomenda-se um teste de supressão com dexametasona para excluir a síndrome de Cushing adrenal, a determinação de metanefrinas livres no plasma (e possivelmente na urina de 24 horas) para excluir feocromocitoma, e em pacientes hipertensos, a determinação da relação aldosterona/renina para excluir a síndrome de Conn. Se a imagem for suspeita de carcinoma adrenocortical, DHEA-S, 17-OH-progesterona e estradiol (apenas em homens e mulheres pós-menopáusicas) também devem ser determinados no soro [Fassnacht et al., 2016].
Para avaliar a dignidade dos incidentalomas, uma TC e RM com protocolos de exame adrenal dedicados são adequados, enquanto a 18F-FDG-PET/TC é usada principalmente para detectar metástases adrenais no contexto de histórico tumoral extra-adrenal [Dinnes et al., 2016; Vaidya et al., 2019; Fassnacht et al., 2016].
Como procedimento básico para representar tumores adrenais, recomenda-se TC com e sem meio de contraste. Permite a determinação do tamanho do tumor de MA e seu conteúdo de gordura (unidades Hounsfield, UH), bem como uma avaliação de possíveis infiltrações circundantes. Os adenomas adrenais são caracterizados na TC por um conteúdo de gordura relativamente alto com baixas unidades Hounsfield. Isso significa que massas adrenais com < 13 UH são muito provavelmente benignas [Petersenn et al., 2015].
Adenomas pobres em gordura podem ser diferenciados quantificando a eliminação do meio de contraste. Para adenomas, a entrada e eliminação rápidas do meio de contraste são características, enquanto a maioria das lesões malignas mostra entrada rápida mas eliminação mais lenta do meio de contraste [Fassnacht et al., 2016]. É importante incluir o contexto diagnóstico geral na avaliação do valor de eliminação determinado, pois caso contrário podem ocorrer classificações erradas [Schloetelburg et al. 2021]).
Indícios de malignidade incluem tamanho do tumor e tendência de crescimento documentada ˃ 13 unidades Hounsfield na TC nativa, margem tumoral pouco clara, apresentação tumoral inhomogênea e sinais de infiltração circundante [Kapoor et al., 2011; Petersenn et al., 2015; Fassnacht et al., 2016]. Para tumores > 6 cm, a taxa de malignidade é de 25%, para tumores entre 4,1 e 6 cm 6%, e para tumores < 4 cm 2% [National Institute of Health (NIH), 2002; Grumbach et al., 2003].
Como procedimento alternativo para esclarecer tumores adrenais, a RM é aceita. Aqui, a chamada imagem de "deslocamento químico" é particularmente usada para detectar gordura microscópica, pois lesões benignas na RM tipicamente mostram uma queda significativa de sinal entre a representação "em fase" e "em oposição de fase" [Fassnacht et al., 2016; Haider et al., 2004; Shadev, 2017; Faruggia et al., 2017].
Para tumores entre 4 e 6 cm sem critérios radiológicos de malignidade, nenhuma recomendação clara pode ser feita com base nos dados atuais. Uma abordagem individual deve ser discutida com o paciente (esperar, observar versus cirurgia minimamente invasiva).
A partir de um diâmetro de > 6 cm (exceção mielolipoma), há indicação para cirurgia devido ao risco de malignidade.
Nota: Os mielolipomas adrenais são tumores benignos raros hormonalmente inativos contendo tecido adiposo maduro e tecido hematopoiético. Ocorrem mais comumente na 5ª-7ª década de vida. Geralmente não causam sintomas. No entanto, em casos de tumores grandes, necrose ou sangramento espontâneo, pode ocorrer dor. Nesses casos, pode ser necessária ressecção [Patel et al., 2006].
Carcinoma adrenocortical
O carcinoma adrenocortical ("carcinoma adrenocortical" [CAC]) é um tumor raro e muito agressivo. No diagnóstico inicial, este tumor é quase sempre >4 cm (apenas 1–2% são < 4 cm) e exibe atividade endócrina em 50–80% dos casos. A produção de cortisol ou uma combinação de excesso de androgênio e cortisol é típica e pode ser indicativa no diagnóstico [Bancos e Prete, 2021].
O estadiamento pré-operatório deve incluir imagem molecular usando 18F-FDG (fluorodesoxiglicose)-PET (tomografia por emissão de pósitrons)-TC) além de uma TC ou RM do abdômen para avaliar possível metástase [Gaujoux et al., 2017]. Isso também permite diferenciação de adenoma adrenal benigno, que é FDG negativo, e simultaneamente um estadiamento de corpo inteiro em relação a metástases exceto o cérebro.
A cirurgia é sempre indicada quando não há metástase à distância. É a única chance de cura e deve ser realizada precocemente como uma ressecção cirúrgica R0 do tumor primário enquanto adere aos princípios oncológico-cirúrgicos (sem violação da cápsula tumoral) [Schimmack et al.,2020].
Os CACs só devem ser realizados em centros com mais de 10 adrenalectomias por ano e experiência cirúrgica visceral oncológica correspondente (Lombardi et al., 2012; Gratian et al., 2014; Gaujoux et al. 2017).
O padrão-ouro do tratamento cirúrgico do CAC, de acordo com as diretrizes europeias, alemãs e internacionais atuais, é a adrenalectomia aberta independentemente do estágio tumoral [Fassnacht et al., 2018¸Gaujoux et Mihai 2017; Lorenz et al., 2019; Shah et al., 2021].
Mesmo pacientes com estágios iniciais (ENSAT I e II) de carcinoma adrenocortical têm melhor sobrevida livre de recorrência após adrenalectomia aberta [Taffurelli et al, 2017].
Os carcinomas adrenais podem ser operados minimamente invasivamente desde que não sejam feitos compromissos oncológicos e não haja ameaça de ruptura da cápsula tumoral. A integridade da cápsula durante a ressecção é de importância elementar para o prognóstico dos pacientes, de modo que mesmo no estágio ENSAT I, um prognóstico comparavelmente ruim ameaça se a cápsula for violada como em pacientes no estágio III (Fassnacht et al., 2016).
Dados publicados em 2021 por Delozier et al. mostraram que a conversão após adrenalectomia minimamente invasiva para pacientes com CAC está associada a pior sobrevida global.
A preocupação de que a carcinomatose peritoneal esteja aumentada em pacientes com CAC operados laparoscopicamente foi confirmada em uma meta-análise [Autorino et al., 2016].
Embora a incidência de metástases linfonodais no carcinoma adrenocortical seja cerca de 20%, o valor da linfadenectomia é controverso e raramente realizado (Gaujoux et al., 2017) (Reibetanz et al., 2012). Com dados pobres, a CAEK [Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie] recomenda isso apenas se linfonodos positivos forem suspeitos [Lorenz et al., 2019]. Outros autores descrevem um efeito positivo no prognóstico geral. Por exemplo, uma meta-análise recente de Hendricks et al., 2022, mostra que pacientes com estágio ENSAT I–III se beneficiam da linfadenectomia e têm sobrevida específica da doença melhorada. Pelo menos para casos com linfonodos aumentados comprovados na imagem pré-operatória e tumores localmente avançados (T3 e T4), a maioria dos autores defende a linfadenectomia como um componente fixo da terapia cirúrgica. No entanto, não há definição da extensão da linfadenectomia necessária.
Uma análise genética molecular para mutações TP53 (proteína tumoral 53) ou MMR [proteína de reparo de incompatibilidade] deve ser realizada em casos de história familiar conspícua, especialmente em idade jovem.
A avaliação do risco de recorrência é conduzida, entre outras coisas, usando o índice Ki-67 (alto risco com Ki-67 > 10%).
Apesar de dados não totalmente conclusivos, a terapia adjuvante com mitotano é recomendada para pacientes com alto risco individual de recorrência local (RX, R1, índice Ki-67 >10%). Pacientes com baixo risco individual de recorrência local (ENSAT I e II, ressecção R0, índice Ki67 < 10%) não devem receber terapia adjuvante com mitotano (Berutti et al., 2012; Gaujoux et al., 2017; Terzolo et al., 2007; Berruti et al., 2010).
Metástases adrenais
Entre as massas adrenais, as metástases são o segundo tipo mais comum depois dos adenomas benignos não funcionais (Uberoi et al., 2009).
Os tumores primários com metástases adrenais de carcinomas pulmonares de células não pequenas (CPNPC) e carcinomas de mama são os mais comuns, mas melanomas, carcinomas hepatocelulares e de células renais também estão frequentemente associados a metástases adrenais (Sancho et al., 2012).
A indicação para ressecção de metástases adrenais deve sempre ser feita em um conselho tumoral interdisciplinar e apenas em casos selecionados quando um efeito positivo na sobrevida global puder ser esperado.
Os pacientes se beneficiam da remoção de metástases se a doença tumoral extra-adrenal for tratada ou controlada com sucesso, for uma metástase adrenal isolada, a imagem e/ou biópsia percutânea comprovam metástase adrenal ou deixam pouca dúvida sobre isso [Lo et al., 1996; Muth et al., 2010], o intervalo livre de doença for maior que 6 meses [Muth et al., 2010; Pfannenschmidt et al., 2005], o estado geral do paciente justificar a ressecção, e a histologia do tumor primário corresponder a um adenocarcinoma (Sancho et al. 2012). Em pacientes inoperáveis, a ablação por radiofrequência pode ser considerada uma alternativa [Carafiello et al., 2008; Wood et al., 2003].
Em caso de suspeita de metástase, os diagnósticos padrão (TC/RM do abdômen) devem ser complementados por uma FDG-PET/TC para examinar todo o corpo em busca de outras metástases. Em caso de incerteza, uma exceção pode ser feita para punção da massa adrenal se um feocromocitoma e um carcinoma adrenocortical já tiverem sido excluídos. No caso de um resultado negativo, a presença de tecido de MA na amostra exclui amplamente uma metástase de MA.
A operação deve garantir que o tumor seja removido in toto e sem violar sua cápsula (Glenn et al., 2016). Isso pode ser feito minimamente invasivamente por laparoscopia, retroperitoneoscopia ou convencionalmente por abordagem aberta. Vários estudos mostraram que a abordagem minimamente invasiva não é inferior à abordagem aberta (Bradley et Strong, 2014). Além disso, foi demonstrado que as vantagens da abordagem minimamente invasiva (menor perda sanguínea, menor tempo de internação hospitalar) também se aplicam a esta indicação e que as chamadas metástases de sítio de portal não ocorrem (Saraiva et al. 2003; Strong et al., 2007; Weyhe et al., 2007; Arenas et al., 2014). Uma abordagem aberta deve, portanto, ser reservada para os poucos casos em que há evidência de infiltração local ou quando o tumor excede um certo tamanho (>10 cm).