Em tumores adrenais benignos, a técnica usual é a cirurgia adrenal minimamente invasiva (seja via acesso transabdominal ou retroperitoneoscópico).
Fatores que sugerem crescimento maligno devem ser reconhecidos e considerados precocemente, pois nesses tumores malignos, a cirurgia aberta ainda é preferida em relação às técnicas minimamente invasivas.
Após ressecção curativa do primário e se não houver outras metástases confirmadas, a técnica preferida em metástases sincrônicas e metacrônicas de câncer de pulmão, melanoma maligno e carcinoma de células renais ainda é a cirurgia aberta.
Como tumores infiltrantes e invasores de órgãos são critérios de exclusão para cirurgia minimamente invasiva, a maioria dos autores se opõe à ressecção endoscópica de metástases adrenais. Muito poucos casos foram publicados até o momento. Na ausência de metástases, a diferenciação definitiva entre tumores benignos e malignos raramente é possível antes da cirurgia, mesmo por histopatologia.
O risco de malignidade para tumores com menos de 4 cm de diâmetro é estimado em cerca de 2%. No entanto, em tumores maiores que 6 cm, o risco é de cerca de 25%.
Atualmente, a ressecção endoscópica de tumores adrenais maiores que 6 cm está em intensa discussão. Vários estudos pequenos demonstraram uma taxa mais alta de recorrência local e lesão capsular em pacientes com tumores maiores que 6 cm que foram submetidos a adrenalectomia laparoscópica. Dois estudos um pouco maiores concluíram que, por si só, o tamanho do tumor não contraindica a cirurgia endoscópica.
Enquanto Naja et al. em seu estudo demonstraram uma duração mais longa da cirurgia (210 minutos versus 175 minutos) e sangramento mais intenso (cerca de 200 mL versus 30 mL) em pacientes com tumores maiores que 6 cm, eles ainda assim concluíram que a adrenalectomia laparoscópica segura ainda é possível mesmo em tumores grandes.
Para tumores de 5 cm - 11 cm e tumores menores que 5 cm, a análise retrospectiva de Zorro et al. de 178 adrenalectomias laparoscópicas não encontrou diferença na duração da cirurgia, gravidade do sangramento e taxa de complicações.
Os autores enfatizaram que a escolha da técnica cirúrgica deve ser guiada pela presença ou ausência de crescimento invasivo e não pelo tamanho do tumor. Infelizmente, os autores de ambos os estudos não analisaram os resultados oncológicos.
No entanto, um bom resultado para o paciente não depende de atender a todos os critérios de radicalidade oncológica, mas sim de evitar lesão à cápsula do tumor e disseminação de células tumorais.
Feocromocitoma
A antiga suposição de uma taxa de 10% de malignidade no feocromocitoma foi revisada recentemente e hoje é estimada em cerca de 5%. O objetivo das várias modalidades de imagem empregadas, como TC, RM, 123J-MIBG-PET e 18F-DOPA-PET, é a detecção precoce de neoplasias malignas e tumores hereditários sincrônicos.
Até agora, os feocromocitomas foram descritos como “tumores de 10%”, pois 10% são bilaterais, 10% exibem crescimento maligno, 10% são de natureza hereditária e - deixando de lado a nomenclatura oficial - 10% são extra-adrenais em localização. Essa regra geral não é coerente porque no feocromocitoma bilateral deve-se assumir disposição genética. No entanto, como nem todos os casos familiares exibem feocromocitomas bilaterais sincrônicos, o número de casos hereditários reais deve ser maior que 10%.
Técnica
Fundamentos da dissecção na adrenalectomia laparoscópica (ver Brunt 2006):
- O plano de dissecção permanece estritamente extracapsular.
- Nunca segure a adrenal diretamente, mas sim sua gordura periadrenal ou empurre-a de lado de forma romba.
- Selar a veia suprarrenal com clipes. Os ramos arteriais e outras estruturas suspensórias podem ser transeccionados por eletrocoagulação ou com o Ultracision®.
- Remova o espécime em uma bolsa de recuperação.
Abordagens padrão são o acesso transperitoneal e a retroperitoneoscopia. O acesso transperitoneal oferece o benefício de um espaço maior para dissecção, menos problemas ao converter para cirurgia aberta em caso de complicações e maior familiaridade da maioria dos cirurgiões com a anatomia intraperitoneal.
A abordagem transperitoneal é limitada por e corre o risco de adesões extensas de cirurgias anteriores e o maior perigo de lesão a órgãos intra-abdominais.
O principal benefício da retroperitoneoscopia no paciente em posição prona é a opção de realizar um procedimento bilateral sem precisar reposicionar o paciente.
Como não há uma árvore de decisão padrão de quando realizar laparoscopia transperitoneal ou retroperitoneoscopia, essa decisão é principalmente guiada pela experiência do cirurgião. A recomendação de realizar adrenalectomia em centros especializados surge do fato de que o domínio requer uma curva de aprendizado de cerca de 30 procedimentos desse tipo.
Até o momento, a questão de se o acesso laparoscópico transabdominal é melhor que a abordagem retroperitoneoscópica ainda está em discussão.
Papaya et al. compararam a abordagem transperitoneal anterior com o acesso transperitoneal lateral em tumores grandes do lado direito (maiores que 5 cm; N = 40). Os grupos não diferiram em perda de sangue e complicações. O acesso lateral prolongou a duração da cirurgia em 9 minutos.
No entanto, os autores concluíram que a abordagem anterior deve ser preferida por causa de seu melhor acesso aos vasos e maior espaço para dissecção.
Em casos especiais, a adrenalectomia parcial preservadora de função pode ter seu lugar, ajudando a evitar a insuficiência adrenal com sua necessidade de terapia de reposição de cortisol vitalícia.
É uma possibilidade, particularmente em certos distúrbios bilaterais, como feocromocitoma não maligno como parte de uma síndrome MEN 2a, e em pacientes com tumores unilaterais que já perderam sua glândula adrenal contralateral para cirurgia anterior ou trauma.
Produção hormonal
Medições quantitativas comparativas de catecolaminas liberadas perioperatoriamente em cirurgia aberta e laparoscópica para feocromocitoma demonstraram, mesmo para esses pacientes, menos estresse intraoperatório e pós-operatório na cirurgia laparoscópica do que na técnica aberta padrão.
Estudos posteriores de outros autores confirmaram esses dados e mostraram que, em comparação com a cirurgia aberta, a insuflação de CO2 intraoperatória e a dissecção laparoscópica do tumor não liberaram mais catecolaminas e nem colocaram estresse adicional na situação cardiovascular dos pacientes.
No entanto, recomenda-se primeiro adquirir experiência adequada com a ressecção laparoscópica de tumores adrenais não produtores de hormônios, bem como tumores produtores de aldosterona ou cortisol, antes de recorrer à adrenalectomia laparoscópica em pacientes com feocromocitoma.
Um requisito fundamental para cirurgia de baixo risco em feocromocitomas é o bloqueio alfa pré-operatório adequado com fenoxibenzamina, que geralmente deve ser gradualmente aumentado na dosagem para 3-5 mg/kg de peso corporal/dia. Paragangliomas que secretam unicamente dopamina são casos especiais.
É razoável tratar pré-operatoriamente pacientes com síndrome de Conn com espironolactona, um antagonista da aldosterona. Particularmente na presença de hipocalemia marcada, esse pré-tratamento é bastante útil para evitar a elevação grave no nível de potássio imediatamente após a cirurgia. No hiperaldosteronismo primário, os pacientes são pré-tratados por um período de cerca de 6 semanas com espironolactona 200 mg - 300 mg antes da cirurgia; dependendo da pressão arterial, essa dose pode ser aumentada para 400 mg.
Pacientes com síndrome de Cushing geralmente não requerem tratamento anti-hormonal, exceto por urgência metabólica específica da doença.
A terapia de reposição hormonal intraoperatória e pós-operatória com hidrocortisona deve ser instituída em todas as ressecções unilaterais onde o distúrbio subjacente suprimiu a adrenal contralateral, e em todas as adrenalectomias bilaterais. Uma vez que a dieta oral tenha sido reiniciada, mude a hidrocortisona para cortisol e fluorocortisol.
Características anatômicas específicas
A adrenalectomia direita é considerada tecnicamente mais desafiadora que a ressecção do lado esquerdo. A razão para isso é a veia suprarrenal direita curta, que corre bem para trás e é anatomicamente difícil de acessar. Em caso de sangramento próximo à veia cava inferior, a situação rapidamente sai do controle.
Em 20% a 30% dos casos, há variantes anatômicas (duplicação, cruzamento ou junção com veias hepáticas posteriores acessórias, junção no ângulo da veia cava inferior com a veia renal direita). Diferentemente do lado direito, o curso da veia suprarrenal esquerda drenando para a veia renal esquerda é muito mais fácil de expor, e há muito menos variantes anatômicas. Na maioria dos casos, uma pequena veia frênica (veia frênica inferior correndo no pilar esquerdo do diafragma) drena para a veia suprarrenal, com esta última servindo como marco.