Gestão perioperatória - Adrenalectomia direita, aberta

Tumores adrenais podem ser primários ou secundários. Tumores adrenais primários são raramente malignos, embora o tamanho do tumor e a probabilidade de malignidade se correlacionem em tumores corticais.

Atualmente, a adrenalectomia endoscópica é o procedimento de escolha.

Comparada com a abordagem endoscópica retroperitoneal, a laparoscopia oferece o benefício de uma anatomia mais familiar.

• A cirurgia laparoscópica é indicada em todos os tumores produtores de hormônios < 6cm.
• Em tumores não produtores de hormônios entre 3cm e 6cm de tamanho, particularmente em pacientes jovens, a indicação para cirurgia laparoscópica é relativa. A alternativa é o acompanhamento próximo a cada três meses.
• Devido ao risco de malignidade em tumores produtores de hormônios > 6cm, cirurgia aberta é recomendada.
• Na ausência de outras metástases e sempre que a ressecção resultar em ausência de tumor, as metástases adrenais devem ser ressecadas.

• A cirurgia não é indicada em tumores adrenais primários não produtores de hormônios < 3cm.
• Mielolipomas e cistos adrenais devem ser ressecados apenas em caso de sintomas clínicos decorrentes do deslocamento de estruturas adjacentes.
• Na síndrome de Conn com hiperplasia cortical de ambas as adrenais, a adrenalectomia total não é indicada.

Nenhuma adrenalectomia sem medições prévias da atividade hormonal!

Descartar feocromocitoma é importante pois o pré-tratamento com bloqueadores alfa antes da cirurgia é obrigatório!

• As outras contraindicações dependem das doenças subjacentes (risco cirúrgico) e do impacto da adrenalectomia na qualidade de vida e expectativa de vida do paciente.

Com o uso crescente de modalidades de imagem, tumores adrenais são frequentemente diagnosticados como achados incidentais (incidentalomas).

Distúrbios típicos de produção hormonal incluem síndrome de Conn (hiperaldosteronismo), síndrome de Cushing (hiperadrenocorticismo) e feocromocitoma (níveis excessivos de catecolaminas). Quase todos esses elevam a pressão arterial.

A avaliação diagnóstica inclui histórico do paciente e exame físico com medição obrigatória da pressão arterial e frequência cardíaca. Além disso, a avaliação deve incluir também estudos endocrinológicos e de imagem.

Diagnóstico hormonal:

• Razão aldosterona plasmática/atividade de renina plasmática pela manhã
• Cortisol plasmático e ACTH plasmático
• Teste de supressão com dexametasona
• Níveis de metanefrina e normetanefrina em coleta de urina de 24 horas
• Medição de precursores esteroides Androstenodiona, DHEA-S, 17-alfa-hidroxiprogesterona

Imagem:

• TC: Maior resolução local
• RM: Indícios diagnósticos adicionais quanto ao tipo
• FDG-PET opcional em suspeita de malignoma
• Ultrassom endoscópico antes da cirurgia preservadora de órgãos

Imagem cintilográfica:

• Cintilografia com MIBG
• Dopa-PET
• Apenas na avaliação diagnóstica de feocromocitomas concomitantes com tipo genético-familiar suspeito, excluindo doença bilateral e localização extra-adrenal.

Amostragem venosa adrenal: Na síndrome de Conn

Diferencia entre hiperplasia e adenoma.

Confirma a produção hormonal em tumores adrenais abaixo do limiar de detecção Identificação da localização da produção hormonal em tumores bilaterais

Feocromocitomas exigem cerca de duas semanas de pré-tratamento pré-operatório com bloqueadores de receptores alfa (aumento da dosagem de fenoxibenzamina oral até cerca de 50mg t.i.d.) Em caso de taquicardia, também administração de um betabloqueador.

Todos os outros tumores adrenais não requerem medicação pré-operatória específica.

Profilaxia antibiótica de dose única com uma cefalosporina

Os riscos envolvidos nesta cirurgia dependem da idade e da condição geral do paciente, particularmente em relação a qualquer hiperfunção adrenal.

Riscos gerais da cirurgia

• Trombose
• Embolia
• Infecções
• Lesão vascular/nervosa
• Hemorragia/sangramento secundário com transfusões de sangue alogênico
• Lesão em órgãos adjacentes

Aspectos especiais do consentimento informado:

• Lesão na veia cava inferior com hemorragia
• Lesão hepática
• Lesão no rim direito
• Lesão no duodeno
• Reação hormonal, crise de Addison
• Hipertensão arterial persistente na síndrome de Conn
• Alto risco de tromboembolismo e infecção na síndrome de Cushing
• Em adrenalectomia bilateral, reposição vitalícia de cortisona e mineralocorticóide; em 10%-25% dos pacientes, desenvolvimento de tumores de Nelson (tumor da glândula pituitária produtora de ACTH) após cerca de 10 anos
• No feocromocitoma, risco de recorrência local por abertura da cápsula do tumor com semeadura de células.

Anestesia geral

Analgesia intraoperatória e pós-operatória com cateter epidural

Siga estes links para PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) e a diretriz alemã atual Leitlinien der Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Diretrizes sobre o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Feocromocitoma e distúrbios cardiopulmonares preexistentes pertinentes podem exigir medição invasiva da pressão arterial e cateterização de Swan-Ganz.

Posicione o paciente em decúbito dorsal e ligeiramente hiperextendido no nível de T12. Braço esquerdo abduzido.

• Cirurgião no lado direito do paciente
• Primeiro assistente no lado esquerdo enfrentando o cirurgião
• Segundo assistente no lado direito do paciente cranial ao cirurgião
• Enfermeira instrumentadora no lado esquerdo do paciente caudal ao primeiro assistente

• Sistema de retrator auto-retentor, p.ex., Omni-Tract® Wishbone Retractor
• Hemostasia com energia de RF, p.ex., coagulação por feixe de argônio sem contato (argon beamer)
• Aplicador de múltiplos clipes
• Conjunto de instrumentos para cirurgia vascular
• Laços para vasos

Cuidados pós-operatórios: Monitoramento pós-operatório do paciente por 24 horas em uma unidade de cuidados intermediários/intensivos é recomendado.

Gerenciamento médico de possível hiperadrenocorticismo. Como a ressecção do tumor resultará em secreção de cortisol insuficiente/ausente da adrenal contralateral, a terapia de reposição imediata de hidrocortisona deve ser instituída após a cirurgia. Pode levar até 6 meses para que a adrenal remanescente funcione adequadamente novamente.

Encerrar o gerenciamento de hipertensão em feocromocitoma.

Reduzir gradualmente os anti-hipertensivos na síndrome de Conn; antagonistas da aldosterona podem ser encerrados imediatamente após a cirurgia.

Analgesia: Gerenciamento adequado da dor com anti-inflamatórios não esteroides; geralmente, procedimentos minimamente invasivos não requerem derivados de morfina.

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos)

Este link o leva para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Gerenciamento intestinal: Estimulação intestinal com neostigmina, metoclopramida

Profilaxia de trombose venosa profunda: Profilaxia de trombose venosa profunda de acordo com o risco do paciente.

Este link o leva para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)

Este link leva para a  Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Deambulação: Deambulação ilimitada permitida, começando no dia da cirurgia, com suporte de PT, se necessário.

Dieta: Dieta o mais cedo possível, ou seja, começando no dia da cirurgia

Incapacidade para o trabalho: Incapacidade para o trabalho, com variação interindividual significativa e dependendo da doença subjacente, cerca de duas a quatro semanas.