Gestão perioperatória - Adrenalectomia direita, aberta

Há consenso nas diretrizes de que a maioria dos tumores adrenais deve ser operada de forma minimamente invasiva quando indicado. O diâmetro do tumor >6 cm e indicações claras de malignidade na imagem pré-operatória são considerados limites da cirurgia minimamente invasiva.

Para adrenalectomia aberta, a abordagem transabdominal ou toracoabdominal é preferida, pois a principal indicação para o procedimento aberto são tumores grandes suspeitos de malignidade.

Para tumores adrenais suspeitos de 6-8 cm de tamanho e unidades Hounsfield (UH) (valores de densidade da massa adrenal) >20, uma abordagem aberta (+linfadenectomia) é preferida sem evidência pré-operatória de malignidade.

Deve-se visar uma ressecção em bloco R0 com tecido adiposo retroperitoneal circundante, deve-se evitar a abertura da cápsula tumoral e, pelo menos, linfonodos morfologicamente conspícuos devem ser removidos simultaneamente.

Nas seguintes situações, pode existir uma indicação para adrenalectomia aberta:

• Tumores do córtex adrenal endócrinos ativos (adenomas de Conn ou Cushing, tumores com secreção de androgênios) especialmente com diâmetro > 10 cm
  
  
  • Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primário, HPA):
    
    A causa mais comum de hipertensão secundária é o hiperaldosteronismo primário.
    
    No caso de um adenoma produtor de aldosterona unilateral, a adrenalectomia unilateral está indicada.
    
    Em pacientes com hiperaldosteronismo primário (HPA) e alterações adrenais bilaterais, a adrenalectomia unilateral pode ser considerada se a amostragem venosa adrenal (AVA; coleta seletiva de sangue das veias adrenais) demonstrar clara lateralização funcional. O significado do CXCR4-PET como alternativa não invasiva à AVA deve ser validado por estudos adicionais.
     
  • Síndrome de Cushing(hipercortisolismo)
    
    Uma síndrome de Cushing adrenal florida com estigmas clínicos clássicos representa uma indicação para cirurgia.
    
    Antes de uma possível remoção cirúrgica do tumor adrenal, deve-se confirmar a independência de ACTH do excesso de cortisol para evitar que o procedimento seja realizado erroneamente, embora a causa do excesso hormonal seja, por exemplo, hipofisária devido a um adenoma da hipófise anterior (síndrome de Cushing central) ou síndrome paraneoplásica com secreção ectópica de ACTH em doença tumoral.
     
  •  Tumores do córtex adrenal produtores de hormônios sexuais
    
    Um carcinoma adrenocortical é a causa mais comum de secreção patológica clinicamente relevante de androgênios/estrogênios pela glândula adrenal, os adenomas são muito raros.
     
• Carcinoma adrenocortical Carcinoma adrenocortical (CAC) estágio ENSAT I-III Link para classificação ENSAT
  • No diagnóstico inicial, quase sempre > 4cm e exibe atividade endócrina em 50-80%. É típica a produção de cortisol ou produção hormonal mista (androgênios/estrogênios e cortisol).
  • No carcinoma adrenocortical, a adrenalectomia aberta é o padrão ouro. Para tumores < 6 cm sem evidência de infiltração local ou linfonodal (Est. ENSAT I+II), a adrenalectomia minimamente invasiva pode ser realizada.
  • Uma ressecção tumoral radical com remoção da glândula adrenal e todo o tecido adiposo/conectivo no compartimento afetado sem abertura da cápsula e uma linfadenectomia, esta com situação de dados incerta, é recomendada. Uma definição quanto à extensão da linfadenectomia necessária ainda não está disponível.
  • Nota: A taxa de recidivas locais e peritoneais está aumentada no grupo laparoscópico de acordo com as evidências atuais. A conversão de adrenalectomia laparoscópica para aberta piora a sobrevida global.
     
• Feocromocitoma (FC) Tumor da medula adrenal com excesso de catecolaminas em casos de suspeita de malignidade, tumores muito grandes ou quando se esperam dificuldades técnicas.
  
  
  • Aproximadamente 1/3 de todos os pacientes com feocromocitoma estão associados a uma síndrome tumoral hereditária. O rastreio genético é parte indispensável do diagnóstico de feocromocitoma. Os tumores associados a SDHB apresentam risco particularmente alto de malignidade e recidiva.
  • No geral, 10% dos FCs são malignos. As metástases são a única prova de um feocromocitoma maligno.
     
• Mielolipomas não constituem per se uma indicação para cirurgia.
  
  Grandes mielolipomas adrenais (tumores benignos hormonalmente inativos contendo tecido adiposo maduro e tecido hematopoiético) podem tornar-se sintomáticos por necrose ou sangramento espontâneo. Nesses casos, a ressecção pode ser necessária.
   
• Metástases adrenais (de tumores malignos de outras origens) devem ser removidas se não houver outras metástases presentes e a liberdade tumoral puder ser alcançada por meio da remoção.
  
  Nota: A adrenalectomia por metástase deve ser realizada de forma minimamente invasiva, desde que a metástase possa ser removida in toto e sem disseminação de células tumorais. Uma abordagem aberta é reservada para os poucos casos em que há evidência de infiltração local ou se a metástase exceder 6 cm.
   
• Grandes schwannomas ou neuroblastomas em adultos
   

• Problemas pulmonares ou cardíacos que excluem a intervenção cirúrgica.
   
• Nenhuma adrenalectomia sem determinação prévia da atividade hormonal!
   
• Devido ao risco muito baixo de malignidade, a cirurgia geralmente não é indicada para tumores hormonalmente inativos, sem suspeita de malignidade < 4 cm. Se a cirurgia for realizada, deve ser justificada.
   
• No hiperaldosteronismo primário bilateral (hiperplasia adrenal idiopática) sem lateralização, a remoção adrenal total não é indicada. Início da terapia com antagonistas da aldosterona.
   
• Nenhuma adrenalectomia, mas ressecção adrenal poupadora de parênquima (para preservar a função, um terço de uma glândula adrenal deve permanecer intacto!).
  • Em feocromocitomas hereditários (bilaterais), pois a probabilidade de PC contralateral metacrônico é alta e o risco de malignidade é considerado baixo.
  • Na síndrome de Cushing baseada em hiperplasia macronodular bilateral. Equilíbrio entre controle do cortisol e função hormonal residual. Após adrenalectomia total, há necessidade de substituição com risco de crise addisoniana com risco de vida (insuficiência adrenal aguda).
     
• Mielolipomas e cistos adrenais devem ser removidos apenas se houver sintomas clínicos devido à compressão de estruturas adjacentes, necrose ou sangramento espontâneo.
   
• Outras contraindicações dependem de doenças subjacentes (risco cirúrgico) e da importância da adrenalectomia para a qualidade de vida ou expectativa de vida do paciente.

Os tumores adrenais incluem alterações benignas e malignas das glândulas adrenais que afetam a morfologia e/ou a função. O objetivo dos diagnósticos é classificar as alterações morfológicas e/ou funcionais para avaliar as opções terapêuticas.

Os diagnósticos incluem a anamnese e o exame físico, sendo obrigatória a medição da pressão arterial e da frequência cardíaca. Além disso, são necessários métodos endocrinológicos e técnicas de imagem.

As alterações tumorais nas glândulas adrenais devem sempre ser avaliadas quanto à possível atividade hormonal: catecolaminas, aldosterona, cortisol, hormônios sexuais ou seus precursores.

Apresentação Clínica

Os sintomas principais típicos no feocromocitoma (FC) são hipertensão grave, cefaleias paroxísticas e palpitações. São patognomônicos do hipercortisolismo (síndrome de Cushing) a obesidade central, a giba de búfalo, a face de lua cheia, as estrias rubras, o hirsutismo e a pletora.

Rastreio do hiperaldosteronismo primário (HAP) em casos de hipertensão ou hipocalemia

Diagnósticos Laboratoriais/Diagnósticos Hormonais:

A ferramenta inicial de rastreio para suspeita de secreção autônoma de cortisol (SAC) é o teste de supressão com dexametasona. Com base no nível de cortisol sérico suprimido pela dexametasona, faz-se a distinção entre tumor adrenal não funcional e “(possível) secreção autônoma de cortisol” em pacientes clinicamente assintomáticos. Um nível de cortisol sérico acima de 5 ng/dl confirma o diagnóstico. Um ACTH baixo ou suprimido (< 10 pg/ml) é necessário para o diagnóstico, a fim de excluir hipercortisolismo hipofisário ou produção ectópica de ACTH.

O diagnóstico de FC inclui a determinação de metanefrinas no plasma ou na urina de 24 horas. Um teste de clonidina pode ser considerado se os achados permanecerem limítrofes.

A 3-metoxitiramina no plasma serve como marcador tumoral para mutação SDHB e é utilizada como rastreio pré-operatório de metástases em FC > 5 cm.

No hiperaldosteronismo primário (HAP) (síndrome de Conn), há secreção autônoma de aldosterona, ou seja, independente da renina. O parâmetro de rastreio é a relação aldosterona-renina (RAR), que também pode identificar pacientes com hiperaldosteronismo primário leve. Aldosterona e renina são geralmente determinadas pela manhã, após 5 a 15 minutos de permanência sentado. Se a relação estiver elevada, é necessário um teste confirmatório conforme as diretrizes, como o teste de infusão salina (2 l de NaCl 0,9% i.v. durante 4 horas). Em indivíduos saudáveis, ocorre supressão da aldosterona após 4 horas, o que não acontece nos indivíduos afetados. Deve-se considerar a influência dos medicamentos anti-hipertensivos sobre o SRAA (Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona).

Hormônios sexuais e precursores de esteroides na apresentação clínica de excesso de hormônios sexuais (hirsutismo, ginecomastia em homens), tumor > 4 cm ou suspeita imagenológica de carcinoma adrenocortical (CAC): precursores de esteroides (DHEA/DHEA-S, androstenediona, 17-α-hidroxiprogesterona), testosterona em mulheres, 17β-estradiol em homens e mulheres pós-menopáusicas.

Note: Aproximadamente 60–80% dos carcinomas adrenocorticais secretam hormônios (funcionalmente ativos), sendo os hormônios mais comumente produzidos os glicocorticoides (especialmente cortisol) e os androgênios.

Testes Genéticos

As diretrizes atuais recomendam testes genéticos para todos os pacientes com feocromocitoma, independentemente da idade, do número ou da localização do tumor.

Note: O feocromocitoma (FC) é uma lesão indicadora de síndromes hereditárias. Em casos unilaterais, 12% apresentam condição hereditária, enquanto em FC bilateral, pacientes jovens ou com história familiar relevante, 30% têm doença hereditária.

Técnicas de Imagem:

Tomografia Computadorizada

A TC com e sem contraste é recomendada como procedimento básico para visualizar tumores adrenais. Permite determinar o tamanho do tumor adrenal e seu conteúdo de gordura (unidades Hounsfield, UH), bem como avaliar possíveis infiltrações adjacentes.

TC nativa (TC nativa com determinação dos valores de densidade da massa adrenal em unidades Hounsfield (UH))

A TC nativa é o primeiro passo importante na avaliação de um tumor adrenal, especialmente para determinar a densidade tecidual (UH).

Lesões com < 10 UH podem ser classificadas como adenomas com sensibilidade de 70% e especificidade de 95% e não são primariamente suspeitas de malignidade.

TC com contraste é utilizada adicionalmente quando o diagnóstico na TC nativa não é claro.

TC dinâmica com contraste com determinação do chamado “comportamento de washout” do contraste após 15 minutos: os adenomas retêm o contraste por menos tempo, enquanto os tumores malignos o retêm por mais tempo.

RM com imagem de deslocamento químico (também “RM em fase/fora de fase”)

• É uma técnica especial de RM baseada no comportamento diferente dos prótons de gordura e água no campo magnético.
• Na sequência fora de fase, os adenomas ricos em lipídios perdem intensidade de sinal, enquanto outros tecidos, como metástases, carcinomas e feocromocitomas, geralmente contêm pouco ou nenhum lipídio e não apresentam esse comportamento.

Para avaliar possível metástase, os diagnósticos devem incluir TC ou RM do abdome e TC do tórax.

Imagem Funcional (diagnóstico nuclear, PET/TC)

Na imagem funcional, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com 18F-fluorodesoxiglicose (FDG) associada à TC simultânea tem atualmente a maior importância. É muito sensível para muitos tumores malignos, especialmente tumores agressivos e pouco diferenciados. Existe indicação para incidentaloma >4 cm de etiologia incerta, suspeita de metástase adrenal, suspeita de CAC, suspeita de mutação SDHB em FC. Além disso, a PET-TC permite estadiamento de corpo inteiro em relação a metástases, exceto no cérebro. Portanto, diagnósticos adicionais do crânio/cérebro, por exemplo, por RM, devem sempre ser realizados, especialmente no CPNPC (câncer de pulmão de não pequenas células).

Amostragem Venosa Adrenal (AVA) (cateterismo seletivo da veia adrenal)

Para lateralização funcional do hiperaldosteronismo primário, a fim de evitar o risco de adrenalectomia desnecessária ou inadequada. Em casos de localização clara por TC ou RM, e especialmente em pacientes jovens, a cirurgia primária sem AVA é justificada.

Estudos clínicos iniciais sugerem que a PET/TC com CXCR4 utilizando o traçador padrão [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor alcança alta acurácia diagnóstica na subtipagem do aldosteronismo primário – particularmente na distinção entre adenoma produtor de aldosterona unilateral, hiperplasia idiopática bilateral e adenoma não funcional. Se a amostragem venosa adrenal (AVA) invasiva pode ser substituída por esse método ainda precisa ser confirmada por estudos.

Biópsia

A biópsia da massa adrenal é geralmente desencorajada, exceto em pouquíssimas exceções (suspeita de metástase adrenal e histórico de malignidade com imagem indefinida). Uma razão importante para isso é que a diferenciação confiável entre adenoma e carcinoma com base em uma biópsia frequentemente não é possível, além do risco de disseminação de células tumorais.

Em qualquer caso, um feocromocitoma deve ser excluído bioquimicamente previamente.

• Os pacientes geralmente recebem administração profilática de antibióticos
• Um cateter venoso central e o monitoramento da pressão arterial são geralmente necessários, especialmente em adrenalectomias à direita, feocromocitomas ou na presença de fatores de risco cardiovascular

Bloqueio Alfa:

As diretrizes internacionais e nacionais recomendam o bloqueio α antes da ressecção de um feocromocitoma para prevenir picos intraoperatórios de pressão arterial, embora haja evidências insuficientes para isso. Essa recomendação é baseada em antigas coleções de casos e opiniões de especialistas. Pelo menos duas metanálises (Schimmack et al., Wang et al.) concluem que há evidências insuficientes para recomendar ou omitir o bloqueio alfa. Estudos mais recentes de centros de alto volume mostram que os picos intraoperatórios de pressão arterial não são evitados (a quantidade e a altura dos picos são comparáveis em pacientes pré-tratados e não tratados) e que pode ocorrer hipotensão grave resistente à terapia após a remoção do tumor como resultado do bloqueio alfa. Por esse motivo, publicações atuais recomendam evitar medicamentos de ação prolongada como a fenoxibenzamina. Se o bloqueio alfa for realizado, preparações de ação curta como doxazosina ou urapidil retard são preferidas.

A hipertensão intraoperatória devido à manipulação do tumor deve ser tratada com trinitrato de glicerol, urapidil e clevidipina por anestesiologistas experientes. Se for esse o caso, o paciente pode ser transferido para uma enfermaria regular algumas horas após a sala de recuperação.

Falta um estudo randomizado prospectivo sobre o benefício do bloqueio alfa pré-operatório.

Substituição de Cortisol:

o Em pacientes com Cushing ativo, há risco de insuficiência adrenal pós-operatória, portanto, a substituição perioperatória e pós-operatória de cortisol é recomendada. Além disso, geralmente são necessárias terapia anti-hipertensiva pré-operatória, equilíbrio eletrolítico e controle do diabetes.

Substituição de Potássio:

o No PHA, a hipocalemia deve ser corrigida. Nesse caso, um antagonista da aldosterona é administrado no pré-operatório por pelo menos duas semanas, com substituição inicial simultânea de potássio.

Todos os casos de pacientes devem ser discutidos em um conselho multidisciplinar de tumores antes da cirurgia.

Os riscos do procedimento dependem da idade e do estado geral do paciente, particularmente dos sintomas de hiperfunção hormonal.

Informações gerais sobre os riscos cirúrgicos:

• Trombose
• Embolia
• Infecções
• Lesão vascular-nervosa
• Sangramento/ressangramento com transfusão sanguínea
• Lesão de órgãos adjacentes
• Hérnia incisional

Informações específicas:

• Lesão da veia cava inferior com sangramento
• Lesão do fígado
• Lesão do rim direito
• Lesão do duodeno
• Reação hormonal; crise addisoniana
• Persistência de hipertensão arterial na síndrome de Conn
• Alto risco de tromboembolismo e infecção na síndrome de Cushing
• Na adrenalectomia bilateral, ingestão vitalícia de cortisona e mineralocorticoides, desenvolvimento de tumor de Nelson (tumor hipofisário produtor de ACTH) em 10 - 25% após aproximadamente 10 anos
• No feocromocitoma, risco de recidiva local devido à abertura da cápsula tumoral com disseminação celular.