Colecistectomia laparoscópica

Após dissecção romba do ducto cístico, seu trajeto (do infundíbulo da vesícula biliar até a confluência com o ducto biliar comum) é identificado. Ele deve ser exposto por pelo menos 1 cm e minado.
A artéria cística também é dissecada de forma romba. Deve-se prestar atenção às variações em seu trajeto (muito comuns), especialmente para evitar confusão com a artéria hepática direita!

Importante: Se as estruturas não puderem ser claramente identificadas ou se houver suspeita de cálculos no ducto biliar comum, uma colangiografia intraoperatória deve ser realizada.

Dica: Durante a colangiografia, o ducto biliar comum distal pode ser temporariamente comprimido com uma pinça de apreensão, o que permite um contraste muito bom do sistema biliar.

A artéria cística é fechada com 2 clipes proximais/centrais e 1 clipe distal/periférico (no exemplo mostrado, três clipes de titânio) e é transectada com tesoura entre o clipe distal e os dois clipes proximais. Subsequentemente, a dissecção adicional é realizada até o parênquima hepático. Deve-se tomar cuidado com um vaso arterial dorsal ocasionalmente presente que supre a parede posterior da vesícula biliar. Se presente, este vaso também deve ser transectado.

O ducto cístico é fechado com 2 clipes proximais/centrais e 1 clipe distal/periférico (no exemplo mostrado com três Lapro-Clips). O ducto cístico é transeccionado com tesoura entre o clipe distal e os dois clipes proximais.

Nota: Como ilustrado no gráfico, o uso de clipes de titânio também é legítimo. O Lapro-Clip tem a vantagem de ser absorvível e fornecer fixação segura.

A vesícula biliar é mantida sob tração cranial leve e é dissecada do leito hepático usando o gancho de eletrocautério, começando perto do fígado no infundíbulo. A hemostasia deve ser garantida, particularmente para identificar ductos biliares adicionais aberrantes.

Sangramentos menores são coagulados eletricamente, sangramentos maiores e ductos biliares aberrantes são clipados. Uma vez que a hemostasia completa é alcançada, o último fio de tecido conjuntivo é seccionado sob coagulação.

Dica: Antes do descolamento completo da vesícula biliar, ela pode ser usada para expor de forma otimizada o leito hepático para hemostasia.

Após reposicionar a câmera de T1 para T3, o saco de recuperação é introduzido através do trocar periumbilical. A vesícula biliar é colocada no saco de recuperação usando a pinça de apreensão. O saco de recuperação é fechado e puxado para dentro do trocar. A incisão fascial umbilical é estendida por aproximadamente 1 cm ao longo do trocar, e a vesícula biliar é removida in toto.

Dica: Especialmente após perfuração intraoperatória da vesícula biliar ou em casos de alterações inflamatórias, o abdome superior direito deve ser irrigado completamente.

Se houver um risco aumentado de sangramento pós-operatório, uma cavidade infectada ou um vazamento biliar, um dreno deve ser introduzido através de T4 e colocado sub-hepaticamente.

Dica: Uma pinça de preensão pode ser introduzida através do trocar subxifoide e passada através de T4 para o exterior para agarrar a ponta do dreno e colocá-lo sub-hepaticamente através do trocar.

O fechamento fascial da mini-laparotomia periumbilical é realizado com suturas interrompidas sob controle visual direto intra-abdominal. Em seguida, a cavidade peritoneal é inspecionada novamente para verificar a área cirúrgica quanto à hemostasia. Então, o capnoperitônio é liberado, e os três trocartes restantes são removidos. A incisão do trocater de 10 mm no meio-abdômen esquerdo é fechada com uma sutura fascial. Em seguida, a pele é suturada.

Dica: Em casos de paredes abdominais obesas, um sistema de fechamento fascial de trocater (capturador de sutura cirúrgica) pode ser útil.