Incisão em Colar em Enfisema Cutâneo Pronunciado
1.1 Complicações devido ao Posicionamento
Para melhorar a exposição dos órgãos, os pacientes frequentemente são colocados em posições extremas durante procedimentos laparoscópicos, razão pela qual nervos longos que correm superficialmente podem ser comprometidos durante o posicionamento. Particularmente em risco estão:
- N. peroneus
- N. femoralis
- N. ulnaris
- Plexo braquial
Profilaxia
- suportes de ombro acolchoados em posição de cabeça para baixo antecipada
- na posição de litotomia, os suportes de pernas na área das cabeças fibulares devem ser adicionalmente acolchoados com almofadas de gel
- com braços posicionados ao lado, estes devem ser adicionalmente acolchoados na área do cotovelo e fixados frouxamente ao corpo em posição de pronação
- braços abduzidos devem ser colocados em uma tala acolchoada e não abduzidos mais que 90°
1.2 Complicações devido à Inserção de Trocar
A inserção de trocateres, especialmente o primeiro trocar, pode levar a lesões em órgãos ocos e vasos, o que em muitos casos resulta em conversão imediata para laparotomia para avaliação e tratamento seguros da lesão. Em particular, a avaliação de lesões vasculares que ocorrem retroperitonealmente é dificilmente possível por via laparoscópica. Mesmo se uma lesão intestinal acidental puder ser gerenciada por via laparoscópica, a possibilidade de outras lesões intra-abdominais que não são reconhecíveis à primeira vista também deve ser considerada.
1.3 Complicações devido ao Pneumoperitônio
O pneumoperitônio pode desencadear numerosas alterações patológicas em níveis hemodinâmico, pulmonar, renal e endócrino. Dependendo da pressão intra-abdominal, do tipo de anestesia, da técnica de ventilação utilizada e de doenças subjacentes, complicações graves podem ocorrer devido ao manejo anestésico inadequado.
1.3.1 Complicações Cardiovasculares
- Arritmias
- Parada cardíaca
- Pneumopericárdio
- Hipo-/Hipertensão
1.3.2 Complicações Pulmonares
- Edema pulmonar
- Atelectasia
- Embolia gasosa
- Barotrauma
- Hipoxemia
- Pneumotórax/-mediastino
Medidas Imediatas
- Liberar o pneumoperitônio
- se a complicação não puder ser gerenciada pela anestesia: possivelmente converter para procedimento aberto ou abortar a intervenção
Caso Especial: Enfisema Cutâneo Subcutâneo Extremo
Em até 3% de todas as laparoscopias, ocorre um enfisema cutâneo em colar, que não tratado pode levar a uma compressão iminente das vias aéreas e secundariamente a um pneumotórax e pneumomediastino e requer uma incisão em colar para liberar o CO2. Se não houver problemas de ventilação com um pneumotórax por CO2, pode-se inicialmente esperar, pois o CO2 no tórax é rapidamente reabsorvido. Em caso de problemas de ventilação ou um capnotórax extenso, a drenagem torácica é indicada. Particularmente afetados são pacientes idosos devido ao tecido flácido.
1.4 Complicações Específicas do Procedimento
As complicações específicas do procedimento de ressecção hepática laparoscópica correspondem às da técnica aberta. Se elas não puderem ser gerenciadas por via laparoscópica, a conversão para laparotomia não deve ser adiada. Proceda então dependendo da complicação como descrito abaixo:
1.4.1 Sangramento
Sangramentos Arteriais
- Podem ocorrer durante a dissecção do hilo hepático, geralmente são bem gerenciáveis
- Devido ao risco de lesão em estruturas do ducto biliar e outras lesões vasculares, sangramentos no hilo hepático não devem ser suturados cegamente, em vez disso, preparação livre sucessiva e tratamento direcionado
- Vazamentos em vasos arteriais: sutura direta com Prolene® 5-0 ou 6-0 ou clipe
- Em transecção acidental de uma artéria principal, a reconstrução é obrigatória, reanastomose, possivelmente usando um interposto de veia safena
Sangramentos Venosos
- ex., da veia porta, são muito mais difíceis de gerenciar: sob controle local do sangramento, deve-se primeiro obter uma visão geral, depois clampear proximalmente e possivelmente suturar o vaso.
- Sangramentos da veia cava são possivelmente difíceis de controlar
- Em sangramentos localizados retro-hepaticamente, que podem ocorrer durante a mobilização do fígado, a veia cava geralmente ainda não está suficientemente exposta para clampeá-la tangencialmente. Aqui, apenas agarrar e estreitar a veia cava ajuda, melhor com pinça; depois preparação livre da lesão e sutura; nessa situação, é útil se a veia cava foi previamente laçada infra-hepaticamente
- Em sangramentos da veia cava no nível das óstias das veias hepáticas, o controle do sangramento frequentemente só é possível por compressão manual
- Em situações difíceis, pode ser necessário ocluir temporariamente a veia cava abaixo e acima do fígado. Para isso, a abertura do diafragma no nível da passagem da cava pode ser necessária
- Cuidado: há risco de embolia gasosa!
Sangramentos da Superfície de Ressecção do Fígado
- Suturas direcionadas
- Sem suturas em massa profundas, elas levam a necroses do parênquima circundante e podem resultar em lesões em vasos adjacentes, ex., veias hepáticas de parede fina
- Em sangramentos difusos: coagulação ex. com um beamer de argônio
- Em sangramento difuso maciço da superfície de ressecção (geralmente devido a distúrbios de coagulação), o tamponamento temporário com toalhas abdominais também pode ser necessário
Profilaxia de Sangramentos Intraoperatórios
- Acesso adequado com exposição suficiente
- Mobilização generosa do fígado
- Ligações hilares preliminares em lobectomias anatômicas
- Sonografia intraoperatória com representação das estruturas vasculares na área de ressecção
- Dissecção controlada do parênquima
- Evitar o sobrecarregamento do sistema venoso (PVC baixo)
- Tratamento cuidadoso da superfície de ressecção
Comprometimento do Suprimento Sanguíneo Arterial
- Em princípio, deve-se ter cautela durante a preparação do hilo para evitar lesionar ou ligar acidentalmente a artéria errada. Isso significaria uma complicação significativa.
1.4.2 Vazamentos Biliares
- Se a vesícula biliar ainda estiver presente: oclusão do ducto biliar comum e compressão manual da vesícula biliar com inspeção simultânea da superfície de ressecção do fígado; possivelmente sutura direcionada
- Se a vesícula biliar já foi removida: realizar um teste de azul de metileno ou Lipovenös via o coto cístico: Lipovenös ou azul de metileno é injetado sob pressão no sistema biliar, de modo que vazamentos biliares podem ser bem demonstrados pela saída de emulsão de gordura branca ou da solução azul.
1.4.3 Embolia Gasosa
- Embolias gasosas (em procedimentos laparoscópicos: embolias de CO2) podem surgir da abertura involuntária ou não percebida de pequenas veias hepáticas, o que se manifesta como taquicardia súbita, hipotensão, hipoxemia arterial, arritmias e um aumento na PVC. As embolias são favorecidas por PVCs baixas ou até negativas.
- Evitar entrada adicional de ar pela detecção, clampeamento ou sutura do local de entrada, ventilação PEEP imediata.
1.4.4 Pneumotórax
- Pode ocorrer em tumores próximos ao diafragma ou infiltrantes → drenagem torácica intraoperatória
1.4.5 Transecção do D. choledochus
- após transecção acidental do D. choledochus, se houver bom suprimento sanguíneo para ambos os cotos, uma anastomose direta pode ser realizada, possivelmente inserção de um dreno em T
- em condições de suprimento sanguíneo incerto, a criação de uma hepaticojejunostomia é indicada
1.4.6 Lesões em Órgãos Ocos
- Em pacientes pré-operados, especialmente após colecistectomia ou intervenções anteriores no estômago, a lise de aderências deve ser realizada. Órgãos ocos podem ser lesionados no processo.