Gestão perioperatória - Ressecção hepática, lateral esquerda, laparoscópica

Se uma lesão hepática pode ser ressecada laparoscopicamente depende menos da entidade tumoral do que da viabilidade sensata do procedimento de ressecção laparoscópica. A viabilidade, por sua vez, depende essencialmente de parâmetros técnico-funcionais e anatômicos, que também se aplicam em parte à cirurgia hepática aberta.

Parâmetros técnico-funcionais

• É possível uma ressecção R0?
• Há volume suficiente de tecido hepático residual funcional após a ressecção?
• Número de operações cirúrgicas (hepáticas) prévias (aderências)?
• Procedimento de seguimento após cirurgia hepática aberta prévia?

Parâmetros anatômicos

• Tamanho do tumor?
• Número de lesões?
• Localização segmentar da(s) lesão(ões)?

Particularmente adequados para ressecção laparoscópica de processos benignos ou malignos são os chamados "segmentos laparoscópicos" II, III, IVB, V e VI de acordo com Couinaud.

A ressecção laparoscópica do segmento 2/3 pode agora ser considerada padrão em centros, pois as pontes parenquimatosas para o segmento 4 são frequentemente estreitas e os vasos fornecedores no hilo hepático são facilmente acessíveis. Uma manobra de Pringle geralmente não é necessária.

De grande importância para a viabilidade de uma ressecção hepática laparoscópica é o campo de visão limitado do operador, razão pela qual a linha de ressecção deve ser linear e correr em apenas um plano. Uma mudança intraoperatória na linha de ressecção como na cirurgia aberta é dificilmente possível com o procedimento minimamente invasivo; aqui, a estratégia de ressecção deve ser determinada pré-operatoriamente e pode, se necessário, ser ligeiramente modificada após a realização de sonografia intraoperatória.

Levando em consideração os parâmetros mencionados, lesões benignas como adenomas, hiperplasias nodulares focais e hemangiomas sintomáticos representam boas indicações para ressecção hepática laparoscópica; para malignidades, estas são predominantemente metástases hepáticas colorretais, mas também carcinomas hepatocelulares e metástases de carcinomas de mama. Do ponto de vista técnico, ressecções em cunha, ressecções segmentares e ressecções laterais esquerdas são possíveis.

Para malignidades, aplica-se o seguinte:

• tumor solitário periférico máx. 5 cm ou para tumor > 5 cm localização no segmento II/III
• Localização do tumor nos segmentos II, III, IVB, V ou VI
• distribuição unilobar, máx. 3 focos
• ressecção R0 alcançável com uma linha de ressecção (ressecção lateral esquerda, hemi-hepatectomia direita ou esquerda)
• boa distância da lesão para estruturas centrais (V. cava inferior, veias hepáticas, pedículo = ramo da V. portae, A. hepatica e D. hepaticus)
• sem cirurgias hepáticas prévias
• sem procedimentos concomitantes planejados, como ressecção de cólon, reparo de hérnia incisional, etc.

No entanto, a indicação para ressecção hepática laparoscópica não se limita à ressecção de tumor; ela também é cada vez mais usada para doação de fígado de doador vivo.

• Cirrose hepática pronunciada (Child estágio C, possivelmente também estágio B)
• Inoperabilidade geral do paciente devido a doenças subjacentes; em particular, riscos cardíacos devem ser considerados
• Aderências significativas, especialmente na área do abdômen superior
• Infiltrações tumorais em tecidos vizinhos
• Tumores grandes que podem ser lesionados pelas pinças de vasos pequenos e assim podem desencadear disseminação de células tumorais
• Em cirrose hepática avançada e carga tumoral em carcinoma hepatocelular com não mais que três lesões < 5 cm, o transplante de fígado também deve ser considerado

Lesões nas seções posterior e superior do fígado, os chamados “segmentos não laparoscópicos” I, IVa e VIII não representam uma contraindicação para um procedimento MIC, ou seja, mas são tecnicamente extremamente difíceis.

Da mesma forma, pacientes são menos adequados nos quais uma linfadenectomia oncológica extensa é necessária (por exemplo, em CCC) ou nos quais a ressecabilidade é incerta desde o início.

Em lesões hilares ou próximas a vasos, além do risco aumentado de sangramento, há também um risco aumentado para o desenvolvimento de embolia gasosa em caso de lesão em veias hepáticas maiores.

Histórico e Exame Clínico

Diagnósticos Laboratoriais

• Laboratório de rotina pré-operatório incluindo coagulação e grupo sanguíneo, possivelmente complementado dependendo da doença subjacente
• Específico para o fígado: Transaminases, bilirrubina, fosfatase alcalina, sorologia de hepatite (valores laboratoriais anormais não contribuem fundamentalmente para a diferenciação de lesões hepáticas)
• Marcadores tumorais: AFP (Alfa-1-Fetoproteína), TPA (antígeno polipeptídico tecidual), CEA, CA19-9

O AFP é o marcador tumoral decisivo para carcinoma hepatocelular (HCC), no caso de um aumento de AFP > 400 μl/l, a presença de um HCC pode ser assumida em 95% dos casos. Cuidado: um aumento de AFP pode ocorrer também em hepatite B e C crônicas sem HCC.

Ultrassonografia com e sem Meio de Contraste (MC)

A avaliação de lesões hepáticas focais com ultrassonografia em modo B nativo e ultrassonografia duplex codificada por cores permite uma classificação confiável de lesões hepáticas focais em até 60% dos casos (por exemplo, cistos, hemangiomas típicos, distúrbios de distribuição de gordura focal).

Os HCCs podem exibir vários padrões de eco. Aproximadamente 75% dos HCCs < 2 cm aparecem como estruturas hipoecoicas e redondas. A detecção de perfusão arterial na ultrassonografia duplex codificada por cores é indicativa de um HCC. A ultrassonografia com contraste é adequada para diagnósticos adicionais de lesões hepáticas que são indefinidas na ultrassonografia nativa. Para permitir a diferenciação entre achados malignos e benignos e fazer uma classificação diagnóstica diferencial, é necessária a avaliação da geometria vascular e especialmente da dinâmica do meio de contraste no tecido:

• Lesões hepáticas benignas são caracterizadas por realce de contraste persistente nas fases de perfusão portal venosa e sinusoidal.
• O HCC aparece tipicamente na ultrassonografia com contraste como hiperperfundido arterial precoce, ou seja, mostra influxo rápido de MC. HCCs bem diferenciados eliminam o MC lentamente, os moderadamente a pouco diferenciados eliminam-no rapidamente.
• O CCC intra-hepático não mostra comportamento característico na ultrassonografia e, portanto, é dificilmente distinguível sonograficamente de outras lesões ocupantes de espaço intra-hepáticas. Na localização extra-hepática, a ultrassonografia fornece pistas indiretas, por exemplo, dilatação dos ductos biliares.
• A ultrassonografia duplex pode frequentemente fornecer informações sobre infiltrações e compressões vasculares relacionadas ao tumor, especialmente quando o sistema venoso portal é afetado.

TC com Contraste

A realização de uma TC com contraste com fase nativa, arterial e portal venosa é considerada o padrão atual nos diagnósticos de HCC. Na fase arterial, o HCC aparece como uma lesão ocupante de espaço hiperdensa, enquanto se apresenta como iso- ou hipodensa na fase portal venosa.

Ressonância Magnética

Uma RM deve ser realizada em casos de achados de TC indefinidos e especialmente em suspeita de HCC.

CCCs intra-hepáticos apresentam-se de forma inespecífica na RM. Uma ferramenta diagnóstica importante para CCCs extra-hepáticos é a colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP), que permite uma melhor avaliação da extensão tumoral suprahilar do que a ERCP.

Tomografia por Emissão de Pósitrons em Combinação com TC

A "tomografia por emissão de pósitrons com 18-F-fluorodesoxiglicose", abreviada FDG-PET, é cada vez mais utilizada em combinação com TC no diagnóstico e monitoramento terapêutico de malignidades sólidas. O método baseia-se no acúmulo aumentado de FDG em tecidos tumorais.

No HCC, o acúmulo aumentado indica um baixo grau de diferenciação, o que está associado a um prognóstico pior. A ausência de acúmulo de FDG indica um tumor diferenciado.

No diagnóstico de CCCs, o FDG-PET desempenha um papel importante na detecção de linfonodos locorregionais, bem como na detecção de metástases distantes, onde o método é claramente superior à TC isolada.

Uma PET-TC também é considerada quando um diagnóstico ambiental completo é necessário para tumores primários extra-hepáticos.

Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica

A ERCP desempenha um papel bastante subordinado no diagnóstico de um HCC. Terapeuticamente, a inserção de stent usando ERCP é utilizada na obstrução tumoral do ducto hepático comum.

No CCC, a ERCP é utilizada tanto diagnosticamente quanto terapeuticamente: Na localização proximal e distal, o tumor pode ser muito bem localizado, e a ERCP também permite a coleta de amostras para exame citológico.

Biópsia Hepática

Em suspeita de HCC, há indicação para biópsia sob certas condições. Esta deve ser realizada de acordo com as diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) em:

• Lesões ocupantes de espaço intra-hepáticas entre 1 e 2 cm de diâmetro
• Ausência de características claras da lesão ocupante de espaço em procedimentos de imagem

Em achados característicos de um HCC em procedimentos de imagem, uma biópsia pode ser dispensada.

Um tumor intra-hepático com diâmetro > 2 cm deve ser biopsiado se a lesão ocupante de espaço não se apresentar tipicamente em procedimentos de imagem e o AFP for < 200 ng/ml. Em CCCs extra-hepáticos, a confirmação histológica pode ser obtida como parte de uma ERCP. Citologia por escova, biópsia por fórceps e aspiração de bile estão disponíveis para isso, whereby a sensibilidade pode ser aumentada combinando os procedimentos mencionados.

• Em caso de risco cardiopulmonar aumentado, esclarecimento do risco cirúrgico por meio de diagnósticos adicionais (ECG de estresse, ecocardiografia cardíaca, angiografia coronária, diagnósticos de função pulmonar)
• Capacidade suficiente de cuidados intensivos para pacientes de alto risco
• Fornecer 4-6 concentrados de hemácias, se necessário plasma fresco congelado ou concentrados de plaquetas
• Administração perioperatória de antibióticos como dose única, p.ex. cefalosporina de 2ª geração + metronidazol 30 minutos antes da incisão da pele

Uma preparação especial do paciente geralmente não é necessária, enema recomendado.

Para informar o paciente, devem ser usados formulários padronizados de consentimento informado; desenhos anatômicos também estão disponíveis aqui, nos quais os achados podem ser inseridos. Alternativas e opções de tratamento adicionais devem ser explicadas, em particular, medidas intervencionistas incluindo ablação por radiofrequência intraoperatória ou uma extensão do procedimento primário devem sempre ser discutidas.

Antes de toda ressecção hepática planejada, informações também devem ser fornecidas sobre uma colecistectomia, e em procedimentos laparoscópicos sobre a possível conversão necessária para cirurgia aberta.

Riscos Gerais

• Sangramento
• Sangramento pós-operatório
• Necessidade de transfusões com riscos de transfusão correspondentes
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas vizinhos (estômago, esôfago, baço, diafragma)
• Deiscência abdominal
• Hérnia incisional
• Procedimento de seguimento
• Letalidade

Riscos Específicos

• Necrose do parênquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonite biliar
• Estenose do ducto biliar
• Derrame pleural
• Embolia gasosa (devido à abertura não intencional ou não percebida de veias hepáticas)
• Trombose da veia porta
• Trombose da artéria hepática
• Insuficiência hepática crônica
• Insuficiência hepática com falência hepática e coma
• Recorrência tumoral