O fígado é macroscopicamente dividido pelo ligamento falciforme e pela inserção do ligamento redondo do fígado na superfície diafragmática, bem como pela fissura sagital na superfície visceral, em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor. No entanto, isso não corresponde à estrutura funcional do fígado (1). A estrutura funcional baseia-se na ramificação portal em subunidades individuais e independentes, os segmentos hepáticos. De acordo com Couinaud, distinguem-se oito segmentos hepáticos. Esses são numerados no sentido horário e começam com o lobo caudado como segmento I (2).
O fígado representa um total de 20 – 30% do débito cardíaco. O sangue é transportado para o fígado via vasos arteriais (10 – 20% do suprimento sanguíneo) e venosos portais (80 – 90% do suprimento sanguíneo) em uma rede tridimensional. Do fígado, o sangue é drenado via veias hepáticas (1). Outros vasos que drenam do fígado são os ductos biliares (3).
Gagner et al. descreveram a ressecção hepática laparoscópica pela primeira vez em 1992 (4) em 16 pacientes com tumores hepáticos benignos e malignos isolados, como hemangiomas sintomáticos, hiperplasias nodulares focais, adenomas hepatocelulares ou também metástases hepáticas colorretais, carcinomas hepatocelulares. Desde então, mais de 3000 casos de ressecção hepática laparoscópica foram publicados (5).
Inicialmente, principalmente ressecções periféricas ou as chamadas ressecções em cunha ou atípicas do fígado eram realizadas. Por meio do desenvolvimento contínuo de técnicas cirúrgicas e instrumentos, ressecções maiores, como hemi-hepatectomias direitas e esquerdas, bem como hemi-hepatectomias estendidas, agora também podem ser realizadas usando técnicas laparoscópicas (6). Yoon et al. conseguiram demonstrar a viabilidade de uma ressecção hepática central laparoscópica pela primeira vez em 2009 (7).
Por meio do desenvolvimento contínuo de técnicas operatórias por um lado e de instrumentos cirúrgicos por outro, a cirurgia hepática laparoscópica tornou-se cada vez mais segura nos últimos anos. Sangramentos podem ser estancados de forma mais eficaz e rápida (8). Como resultado, atualmente apenas cerca de 20% dos pacientes requerem transfusões de sangue intra ou pós-operatórias em ressecções hepáticas laparoscópicas extensas (9). Técnicas da cirurgia hepática aberta agora também podem ser aplicadas em procedimentos laparoscópicos. Por um lado, auxiliadores diagnósticos intraoperatórios como ultrassom para localização precisa e planejamento de ressecção de lesões profundas ou não visíveis (10) merecem menção, por outro lado também métodos de ressecção como ressecção hepática laparoscópica com a ajuda do jato de água ou Ultracision (3).
A ressecção laparoscópica do segmento 1 (lobo caudado) é considerada exigente devido à proximidade direta com a veia cava inferior e à localização profunda (11). A ressecção laparoscópica dos segmentos 2 e 3 agora é considerada um procedimento de rotina (12). Na ressecção desses segmentos, encontra-se uma situação anatômica comparativamente clara, que pode ser utilizada (9). Na ressecção laparoscópica do segmento 4, deve-se fazer uma distinção. Assim, o segmento 4b localizado ventralmente é descomplicado, mas o segmento 4a dorsal e profundo é muito problemático de remover minimamente invasivamente (13). Os segmentos 5 e 6 são relativamente descomplicados de operar laparoscopicamente devido à sua localização anterior (14-16). Os segmentos 7 e 8, por outro lado, são muito problemáticos de ressecar laparoscopicamente devido à sua localização anatômica. Uma ressecção laparoscópica desses segmentos é considerada tão exigente quanto uma hemi-hepatectomia direita. Para tumores profundos no segmento 7, prefere-se uma ressecção da seção posterior direita da hemi-hepatectomia. Em contraste, para tumores no segmento 8, uma hemi-hepatectomia direita é recomendada na literatura (12, 17).
A razão mais comum para conversão para uma abordagem cirúrgica aberta é principalmente sangramentos incontroláveis (13) ou também problemas técnicos (13). Atualmente, a taxa de conversão na literatura é de 3,4% (13).
Vantagens da ressecção hepática laparoscópica:
- Redução do trauma de acesso (18)
- redução significativa da perda sanguínea intraoperatória com tempo operatório idêntico e necessidade idêntica de transfusão de sangue (19, 20)
- menor morbidade (19, 21) – atualmente 5-15% (8, 13)
- intensidade e duração da dor pós-operatória significativamente reduzidas (5, 22, 23)
- melhor mobilização precoce com função pulmonar e intestinal consecutivamente melhorada (24-26)
- Minimização de aderências abdominais operatórias (14, 16)
- redução significativa da imunossupressão (27-29)
- Encurtamento da hospitalização (16, 22, 30)
- convalescença mais rápida e capacidade de trabalho mais precoce (13)
- menor risco de hérnia pós-operatória (21, 31)
Desvantagens da ressecção hepática laparoscópica:
- método cirúrgico relativamente novo (17, 32)
- dados ruins sobre eficiência especialmente em operações extensas (17, 32)
- altos requisitos técnicos para cirurgião e equipamento (33)
- custos mais altos (18, 34, 35)
- curva de aprendizado mais longa e especialmente inicialmente tempo operatório significativamente mais longo (13)
- reservado para centros de competência – não cirurgia para todos (9, 33)
Conclusão
Atualmente, especialmente em ressecções hepáticas oncológicas extensas, a abordagem cirúrgica aberta é o método de escolha (36). No entanto, o desenvolvimento de instrumentos adequados para cirurgia hepática eficiente e segura levou a um avanço decisivo na cirurgia hepática laparoscópica (37). Na literatura atual, taxas baixas de complicações pós-operatórias são mostradas tanto para ressecções hepáticas laparoscópicas quanto abertas (36, 38-40). Com seleção apropriada (lesões hepáticas benignas, carcinomas menores localizados perifericamente), uma ressecção hepática laparoscópica deve ser realizada principalmente, pois resulta em hospitalização mais curta e taxa de complicações menores mais baixa, com taxa de complicações maiores idêntica (36, 38, 39, 41). Esses resultados devem ser notados criticamente, pois ressecções hepáticas estendidas ainda são realizadas com mais frequência em técnica aberta e para essas intervenções tanto maior morbidade quanto hospitalização mais longa são esperadas. A literatura carece de estudos maiores, prospectivos e randomizados sobre o valor oncológico de ressecções hepáticas extensas em técnica laparoscópica e aberta. Esses estudos também devem incluir uma comparação em relação à mortalidade, morbidade e hospitalização. Em estudos menores, já foi mostrado que hemi-hepatectomias também podem ser realizadas com segurança laparoscopicamente (36, 39, 42). Atualmente, a realização de ressecções hepáticas laparoscópicas e assistidas laparoscopicamente extensas ainda é discutida criticamente na literatura (38, 39, 42). Em ressecções hepáticas laparoscópicas, desvantagens são mostradas especialmente em achados extensos e centrais na orientação tridimensional exata do operador, por exemplo, na preparação nos grandes vasos. Complicações hemorrágicas são a razão mais comum para conversão para ressecção hepática aberta (39, 42, 43). Outras desvantagens das intervenções laparoscópicas são o gasto de tempo frequentemente maior, os custos mais altos e a maior dependência do respectivo operador (41). No entanto, as ressecções hepáticas laparoscópicas se tornarão cada vez mais o padrão ouro na cirurgia hepática por cirurgiões experientes no futuro (38, 39, 42, 43).