Gestão perioperatória - Técnica de anastomose biliodigestiva, segundo Hepp-Couinaud

• Reconexão dos ductos biliares após ressecção da cabeça do pâncreas
• Anastomose de derivação em obstruções tumorais não ressecáveis dos ductos biliares e papila
• Lesões acidentais do colédoco
• Estenoses congênitas ou adquiridas dos ductos biliares

• Comorbidades relevantes com incapacidade para cirurgia ou anestesia

Em casos de lesão iatrogênica prévia aos ductos biliares, como durante uma colecistectomia laparoscópica, diagnósticos pré-operatórios incluindo imagem vascular (Angio-CT / Angio-MR) e visualização do sistema biliar (ERCP/MRCP) são necessários.

nenhuma

Informações gerais sobre os riscos da cirurgia:

• Sangramento
• Trombose
• Embolia
• Infecções
• Lesão vascular-nervosa
• Ressangramento
• Lesão em órgãos adjacentes

Informações específicas:

• Deiscência com vazamento de bile
• Estenose com colangite intermitente como complicação tardia
• Peritonite

• Anestesia por intubação
• Cateter epidural (Cateter peridural)

• Posição supina
• Braço esquerdo aduzido
• Braço direito estendido

O cirurgião posiciona-se à direita do paciente, o primeiro e o segundo assistentes posicionam-se à esquerda do paciente, e a enfermeira instrumentadora posiciona-se à esquerda, ao pé do primeiro assistente.

Sistemas de retração para acesso ao abdome superior, p.ex., sistemas de ganchos Ulmer e Zenker

Cuidados Médicos Pós-Operatórios
Crucial é a extubação pós-operatória precoce e o manejo adequado da dor (analgesia epidural!). Siga o link aqui para PROSPECT (Manejo de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

• antibióticos perioperatórios 48 – 72h pós-operatório
  Inicie antibióticos perioperatórios com a indução da anestesia, p.ex., combinação de Cefotaxima 3 × 2 g e Metronidazol 3 × 0,5 g i.v.; em caso de alergia à penicilina, use Ciprofloxacino 200mg 1-0-1 em vez de Cefotaxima
• monitoramento laboratorial rigoroso
• determinação de bilirrubina da secreção de drenagem
• remoção de drenos dependendo das quantidades de secreção e dos valores acima mencionados
• remoção do cateter epidural pela anestesia no 3º – 6º dia pós-operatório
• Profilaxia com IBP: inicialmente i.v., depois por via oral

Drenagem em T
Em casos de ducto biliar comum de calibre fino e/ou condições anastomóticas difíceis, é aconselhável inserir uma drenagem em T, calibre 2,5 – 3,5 mm. A drenagem permanece no local por 7 dias pós-operatório, seguida de imagem com meio de contraste sob fluoroscopia. Se a insuficiência anastomótica for excluída, a drenagem é pinçada e a drenagem EasyFlow próxima à anastomose é removida. A drenagem em T é deixada no local por 6 – 8 semanas (o paciente recebe alta nesse meio tempo) e então submetida a imagem com meio de contraste novamente. Em condições anastomóticas regulares, a drenagem é removida sob profilaxia antibiótica (de acordo com o antibiograma do swab do ducto biliar colhido intraoperatoriamente ou Levofloxacino 500 mg 1 – 0- 1 por via oral). Controles laboratoriais e ultrassonográficos no dia seguinte são recomendados. Em caso de sinais de infecção no laboratório, febre, etc., monitoramento hospitalar ocasional por alguns dias é necessário.

Profilaxia de Trombose
A profilaxia de trombose é realizada com heparina de baixo peso molecular. Siga o link aqui para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização
Já no dia da operação

Fisioterapia
O fisioterapeuta auxilia nessa mobilização e realiza adicionalmente exercícios respiratórios intensivos.

Progressão Dietética
Remova o tubo nasogástrico até o 1º dia pós-operatório no mais tardar, então inicie a progressão dietética.

Regulação Intestinal
O movimento intestinal geralmente recomeça espontaneamente após 3 – 4 dias. Um laxante leve pode ser usado para auxiliar, se necessário.

Incapacidade para o Trabalho
Dependendo da convalescença individual, também dependendo de medidas terapêuticas adicionais, p.ex., quimioterapia.