O câncer de pâncreas é a quarta principal causa de morte por câncer na Europa e deve ocupar o segundo lugar na mortalidade por câncer até 2030 [1]. A única opção de tratamento potencialmente curativo é a ressecção cirúrgica, que ainda alcança uma taxa de sobrevida em 5 anos de apenas 10% [2]. A biologia tumoral agressiva levou à introdução de novos regimes quimioterapêuticos mais eficazes nos últimos 10 anos, tanto adjuvantes quanto neoadjuvantes, resultando no estabelecimento de conceitos de terapia multimodal.
Indicação para Cirurgia
Por iniciativa da Sociedade Alemã de Cirurgia Geral e Visceral (DGAV), foram definidas recomendações baseadas em evidências para a indicação de cirurgia no câncer de pâncreas, devendo a indicação ser feita por um tumor board de cirurgiões pancreáticos experientes de acordo com as diretrizes, considerando as características individuais do paciente [3]. De acordo com as recomendações, baseadas em uma análise sistemática de 58 artigos originais e 10 diretrizes, há indicação para cirurgia no caso de câncer de pâncreas histologicamente confirmado, bem como em casos de alta suspeita de câncer de pâncreas ressecável [3, 4].
Ressecabilidade
A maior probabilidade de sobrevida existe com ressecção em tecido saudável, a ressecção R0 [5, 6]. As diretrizes atuais agora dividem a classificação R0 em "R0 estreita" (≤ 1 mm) e "R0 ampla" (> 1 mm), dependendo se o carcinoma está a menos ou mais de um milímetro da margem de ressecção [7]. Além da ressecabilidade anatômica (relação entre o tumor e os principais vasos viscerais), a biologia tumoral e o estado geral do paciente têm sido considerados como critérios de ressecabilidade desde 2017 e foram incluídos nas atuais diretrizes S3 como a classificação de consenso ABC de ressecabilidade [8].
Critérios ABC de Ressecabilidade de Acordo com o Consenso da Associação Internacional de Pancreatologia (IAP)
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Fonte: Isaji S et al (2018) International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology18(1):2–11.
Para avaliar a ressecabilidade anatômica, as diretrizes S3 recomendam tomografia computadorizada contrastada em 2 fases [7]. Com base nos critérios de ressecabilidade anatômica, um tumor pode ser classificado como primariamente ressecável, borderline ressecável ou não ressecável/localmente avançado [7].
A avaliação da ressecabilidade biológica é mais frequentemente baseada no marcador tumoral CA 19-9. O valor de corte é definido como > 500 UI/ml, pois acima desse valor a ressecabilidade está presente em menos de 70% dos casos, e espera-se sobrevida inferior a 20 meses [8, 9].
Outro critério é o Status de Desempenho ECOG como ressecabilidade condicional, com pacientes apresentando status ≥ 2 tendo prognóstico ruim [8].
Mesopâncreas
O mesopâncreas, a região de tecido conjuntivo ao redor dos principais vasos da região pancreática, densamente atravessada por vasos sanguíneos e linfáticos, bem como plexos nervosos, tem sido discutido há vários anos [10]. Meta-análises sugerem que a ressecção mesopancreática total permite melhores resultados oncológicos [11]. Na ressecção da cabeça do pâncreas, é realizada a remoção completa do tecido mesopancreático entre a veia porta, artéria hepática, base do tronco celíaco e artéria mesentérica superior (Operação do Triângulo [12, 13]), enquanto nas ressecções pancreáticas esquerdas (carcinomas do corpo e cauda), é realizada a pancreatoesplenectomia modular anterógrada radical (RAMPS [14]).
[RAMPS: Dependendo da extensão do tumor, distingue-se uma RAMPS anterior de uma posterior, na qual a ressecção é essencialmente mais radical dorsalmente. Na RAMPS anterior, a ressecção é realizada com inclusão da fáscia de Gerota e gordura perirrenal no lado esquerdo. Em contraste, na RAMPS posterior, além da fáscia de Gerota e gordura perirrenal, a glândula adrenal esquerda também é ressecada.]
Ressecção Vascular
Em centros, as ressecções venosas aumentam minimamente a morbidade e mortalidade, e é alcançada sobrevida global adequada [15, 16]. De acordo com as atuais diretrizes S3, a ressecção vascular da veia porta pode ser realizada em casos de infiltração tumoral ≤ 180° ou em situações complexas como transformação cavernosa com reconstrução [17]. As ressecções arteriais, por outro lado, são muito arriscadas, frequentemente complexas e frequentemente requerem reconstruções venosas simultâneas. Os pacientes frequentemente não se beneficiam oncologicamente de procedimentos extensos e frequentemente apresentam piores dados de sobrevida do que pacientes sem ressecção vascular [18]. Portanto, as ressecções arteriais devem ser evitadas fora de centros.
Ressecções arteriais inesperadas podem ser evitadas pela exposição precoce para verificar a liberdade tumoral da artéria mesentérica superior e do tronco celíaco durante a ressecção pancreática com intenção curativa. A estratégia "Artéria primeiro" ajuda a evitar procedimentos fúteis, permite melhor planejamento de ressecções e reconstruções vasculares e melhora a sobrevida a longo prazo para pacientes selecionados em centros com expertise adequada [19].
Oligometástase
O termo oligometástase aparece pela primeira vez nas atuais diretrizes S3 e descreve a presença de ≤ 3 metástases, que devem ser ressecadas apenas em estudos como parte de um conceito de tratamento multimodal [7]. Não há estudos randomizados disponíveis atualmente, mas a ressecção de oligometástases parece melhorar os dados de sobrevida dos pacientes em comparação com a quimioterapia paliativa, especialmente após terapia neoadjuvante [20 - 23]. Na Alemanha, os estudos HOLIPANC e METAPANC estão atualmente abordando a questão [24].
Conceitos de Terapia Neoadjuvante
Para pacientes com câncer de pâncreas borderline ressecável, a diretriz atual recomenda quimioterapia pré-operatória ou radioquimioterapia, enquanto para carcinomas ressecáveis não deve ser realizada fora de estudos [7]. As recomendações são baseadas em dados de uma meta-análise e dados de estudos publicados atualmente [25, 26]. Como após a terapia neoadjuvante a ressecabilidade em carcinomas pancreáticos inicialmente borderline ressecáveis e localmente avançados é difícil de avaliar morfologicamente, a diretriz recomenda exploração cirúrgica para avaliação da ressecabilidade secundária em doença estável [7, 27]. A diminuição dos níveis de CA 19-9 também pode ajudar na avaliação da ressecabilidade secundária [28, 29].
Técnicas Laparoscópicas e Robótica no Câncer de Pâncreas
As ressecções pancreáticas esquerdas e da cabeça do pâncreas devem ser consideradas separadamente. Para ressecções esquerdas em técnica laparoscópica, o estudo randomizado controlado LEOPARD mostrou recuperação mais rápida, menor perda sanguínea e nenhuma taxa de complicação maior em comparação com a técnica aberta [30]. A análise combinada dos estudos LEOPARD e LAPOPS confirmou os dados [31]. A qualidade de vida a longo prazo permanece inalterada pela técnica laparoscópica [32]. Uma meta-análise dos dados existentes mostrou resultados comparáveis para a taxa de ressecção R0 e a taxa de quimioterapia adjuvante [33]. A sobrevida global mediana foi a mesma para ressecções pancreáticas esquerdas laparoscópicas e abertas, de 28 e 31 meses, respectivamente [34].
Para ressecções da cabeça do pâncreas, o estudo randomizado e controlado LEOPARD-2 publicado em 2019 mostrou maior mortalidade (mortalidade em 90 dias de 10%) no grupo laparoscópico, que não mostrou vantagens sobre o grupo aberto em termos de dor pós-operatória, recuperação, tempo de internação e qualidade de vida [36]. Um estudo randomizado chinês recente mostrou mortalidade comparável na ressecção laparoscópica da cabeça do pâncreas com apenas leves vantagens da técnica laparoscópica [37].
A robótica também foi estabelecida na cirurgia pancreática nos últimos 10 anos. Além da ressecção esquerda tecnicamente mais simples, a pancreatoduodenectomia está sendo cada vez mais realizada. No entanto, é necessária uma longa curva de aprendizado [37], e uma avaliação final sobre os resultados oncológicos ainda não é possível. Estudos observacionais sobre o uso da robótica para indicações malignas demonstram viabilidade e potenciais vantagens da técnica minimamente invasiva [38, 39, 40]. De acordo com diretrizes internacionais, uma indicação maligna não é uma contraindicação fundamental para a robótica, mas resultados de estudos randomizados controlados e, portanto, resultados de alta qualidade são esperados em 3 a 5 anos [41].
Centralização da Cirurgia Pancreática
Em centros de alto volume para cirurgia pancreática, a mortalidade pós-operatória pode ser reduzida e a sobrevida aumentada [42, 43, 44]. Nesse contexto, os volumes mínimos para procedimentos pancreáticos complexos na Alemanha serão aumentados de 10 para 20 ressecções por ano a partir de 2024 por decisão do Comitê Federal Conjunto.
Procedimento de Whipple versus Pancreatoduodenectomia com Preservação do Piloro (PPPD)
Dois procedimentos cirúrgicos são considerados para a ressecção de carcinomas da cabeça do pâncreas e periampulares, a ressecção clássica segundo Kausch-Whipple e a pancreatoduodenectomia com preservação do piloro. Esta última tem a vantagem de preservar a passagem fisiológica de alimentos e a redução de síndromes de dumping, perda de peso pós-operatória e refluxo [45-52].
Os estudos mais recentes [49, 51, 52] mostraram menor taxa de transfusão e tempo de internação para pacientes com PPPD em comparação com o grupo Whipple. A morbidade pós-operatória não diferiu significativamente entre os dois grupos. A ocorrência de distúrbios de esvaziamento gástrico foi comparável em ambos os grupos (Whipple 23% vs. PPPD 22%). Também não houve diferença significativa na radicalidade cirúrgica (R0-Whipple 82,6% vs. R0-PPPD 73,6%). O acompanhamento a longo prazo mostrou taxas de sobrevida global comparáveis.