Duodenohemipancreatectomia com anastomose de Blumgart e separação biliopancreática

A abordagem é uma laparotomia abdominal superior transversa, curva, convexa cranialmente. Subsequentemente, a fase de exploração envolve inspeção e palpação de todo o abdômen para excluir metástases distantes e sinais de irressecabilidade local.

Após inserir um lençol como proteção da parede abdominal, é utilizado um sistema de ganchos com polia.

Nota:

Alternativamente, em casos de um ângulo costal muito agudo, uma laparotomia mediana pode ser realizada.

Entrada no saco menor por descolamento do omento da flexura cólica direita até o terço esquerdo do cólon transverso. Agora o pâncreas também pode ser bem explorado para o lado esquerdo, e pode-se determinar se há infiltração do estômago ou duodeno pós-pilórico. As aderências entre o pâncreas e a parede posterior do estômago são liberadas.

Nota:

O duodeno deve ser preservado por uma distância de 2 a 3 cm. Se isso não for possível, é necessária a ressecção parcial do estômago.

Primeiro, desprender a flexura cólica direita da superfície anterior do duodeno e da cabeça do pâncreas. Em seguida, realiza-se a mobilização do duodeno segundo Kocher. A porção mobilizada do cólon é deslocada para o lado esquerdo, e o duodeno, após incisão ao longo de sua borda externa, é liberado juntamente com a cabeça do pâncreas de suas conexões retroperitoneais. A mobilização da cabeça do pâncreas é continuada através do plano aórtico até o ligamento de Treitz até que a cabeça pancreática possa ser completamente circundada pelo lado dorsal.

A cabeça pancreática mobilizada é palpada para excluir infiltração retroperitoneal, bem como a palpação das vias de drenagem linfática e dos grandes vasos.

A fase de ressecção começa com a colecistectomia: Segurando a vesícula biliar e realizando dissecção subserosa anterógrada do leito hepático usando tesouras bipolares, expondo o ducto cístico e a artéria cística, que são inicialmente deixados no espécime subsequente.

Nota:

Para prevenir colangite ascendente após anastomose biliodigestiva, a colecistectomia é obrigatória por razões funcionais durante a ressecção da cabeça do pâncreas.

A preparação no ligamento hepatoduodenal inclui a exposição da artéria hepática comum, da artéria hepática própria, da artéria gastroduodenal, da veia porta e do ducto biliar comum (CBD).

Neste caso, observa-se uma variante anatômica do suprimento vascular do fígado. Uma artéria hepática direita atípica originada da artéria mesentérica superior cruza o CBD dorsalmente.

A linfadenectomia neste caso é realizada ao longo da artéria hepática esquerda em direção ao tronco celíaco. Durante este processo, a ramificação da artéria gastroduodenal é exposta.

A transecção da artéria gástrica direita sob ligaduras marca o início da mobilização do piloro.

Antes disso, a preparação do ligamento é completada com a exposição da veia porta suprapancreática até atrás do pâncreas.

Agora dissecar e então transecionar o duodeno com o grampeador 3 cm pós-pilórico. Subsequentemente, transecionar primeiro o arco gastroepiplóico e então a artéria gastroduodenal. O coto central é manejado com uma ligadura transfixante.

Dica:

Antes de transecionar a artéria gastroduodenal, é aconselhável clampeá-la temporariamente para descartar estenose do tronco celíaco.