A pancreaticoduodenectomia preservadora do piloro segundo Traverso-Longmire é considerada o padrão atual para tumores malignos da cabeça do pâncreas.
Apesar do prognóstico geralmente ruim desses tumores, a cirurgia representa o único procedimento potencialmente curativo.
Em princípio, a indicação para pancreaticoduodenectomia existe em neoplasias malignas ou suspeita suficiente de malignidade sempre que houver pelo menos a perspectiva de ressecção do tumor in toto pré e intraoperatoriamente, e quando o paciente estiver em condições gerais adequadas para este procedimento.
O tumor maligno mais comum do pâncreas é o adenocarcinoma ductal (85%), sendo a cabeça do pâncreas afetada em 65% dos casos.
Outras indicações:
- carcinoma distal do ducto biliar/carcinoma papilar
- carcinoma duodenal
- adenomas grandes da papila ou próximos à papila no duodeno
- tumores benignos/císticos da cabeça do pâncreas
- neoplasia mucinosa-cística (> 3 cm)
- neoplasia sólida pseudopapilar
- neoplasia intraductal papilífera mucinosa (exceto IPMN de ducto secundário < 2 cm)
- pancreatite crônica com complicações, especialmente com estenose distal do ducto biliar
- casos de "dilema" (quando o diagnóstico por imagem e a apresentação clínica não conseguem diferenciar de forma confiável entre tumores inflamatórios e malignos da cabeça do pâncreas)
- gastrinomas hereditários na síndrome MEN-1 (gastrinomas duodenais múltiplos)
- metástases na cabeça do pâncreas
A principal diferença em relação à operação clássica de Kausch-Whipple é a preservação do estômago com seu suprimento neurovascular. Não há diferença entre os dois procedimentos em termos de mortalidade, morbidade e radicalidade oncológica. O fator limitante para uma ressecção R0 não é a margem gástrica, mas a margem dorsal retroperitoneal do pâncreas.
A vantagem do método preservador do piloro é um tempo cirúrgico mais curto e menor perda sanguínea. Além disso, pacientes com esvaziamento gástrico fisiológico preservado apresentam melhor função em relação à absorção, utilização alimentar e ganho de peso pós-operatório.
No caso de infiltração de grandes veias (veia mesentérica superior, veia esplênica ou veia porta), a ressecção deve ser perseguida, se necessário com reconstrução vascular, pois o diagnóstico pré-operatório frequentemente não consegue diferenciar entre adesão inflamatória e infiltração tumoral. Os pacientes parecem se beneficiar da ressecção vascular se uma ressecção R0 for alcançada.
A ressecção de artérias viscerais é uma decisão caso a caso para alcançar uma ressecção R0 dada a atual situação insuficiente de estudos.
A indicação para ressecção é feita pelo cirurgião prontamente após o diagnóstico, especialmente se for um achado potencialmente ressecável em pacientes ictéricos. Apenas em pacientes com complicações secundárias manifestas da icterícia (coagulação plasmática alterada, distúrbio de síntese hepática, defesa celular reduzida, colangite purulenta) deve-se considerar a drenagem endoscópica pré-operatória do ducto biliar para ganhar tempo e criar uma melhor situação inicial para a operação. Em todos os outros casos, a drenagem pré-operatória do ducto biliar, seja TPCD (transpapilar) ou PTCD (percutânea-transhepática), é evitada devido ao aumento da morbidade pós-operatória.
A comorbidade é outro fator essencial no processo de indicação. Pacientes com comorbidades cardiovasculares graves apresentam risco cirúrgico significativamente aumentado. A idade avançada por si só não é mais uma contraindicação para pancreaticoduodenectomia atualmente.
Em tumores localmente avançados com ressecabilidade questionável, pode-se tentar uma radio-quimioterapia neoadjuvante (preferencialmente em estudos) para ainda possibilitar uma ressecção com abordagem curativa.
A linfadenectomia inclui os linfonodos regionais no duodeno e na cabeça do pâncreas. Uma extensão além disso não leva a uma melhora na sobrevida. Portanto, a dissecção linfonodal estendida é controversa devido ao aumento da taxa de complicações. A esqueletização vascular ao longo da aorta e da artéria mesentérica superior com remoção de tecido nervoso pode resultar em distúrbios persistentes de esvaziamento gástrico e diarreia grave com desnutrição.
No caso demonstrado, trata-se da ressecção oncológica de um carcinoma papilar.