A morbidade e mortalidade pós-operatórias na cirurgia pancreática são principalmente atribuíveis à sepse e ao sangramento causados por falha da linha de grampeamento e fístula pancreática.
A pancreatite remanescente, hemorragia erosiva, atonia e esvaziamento gástrico retardado são manifestações comuns de falha da linha de grampeamento. A hemorragia erosiva, em particular, na qual as paredes vasculares estão sendo digeridas pelo suco pancreático, é uma entidade clínica aguda e com risco de vida que exige intervenção imediata.
Falha da linha de grampeamento pancreática (4–20%)
O risco depende da firmeza da área de ressecção pancreática.
A tomografia computadorizada abdominal com contraste deve ser realizada imediatamente se houver suspeita de falha da linha de grampeamento da pancreatojejunostomia (vazamento de suco pancreático nos drenos, febre de origem desconhecida, CRP elevado, leucocitose, pancreatite concomitante e atonia intestinal).
O tratamento conservador pode ser possível em manifestações locais, vazamentos menores e cursos clínicos leves. Qualquer abscesso pode ser drenado.
A cirurgia de revisão é indicada em manifestações mais generalizadas. Se houver boa perfusão do pâncreas remanescente e condições locais favoráveis, sobreponha a linha de grampeamento, caso contrário, crie uma nova anastomose.
A pancreatectomia remanescente é realizada em respostas inflamatórias avançadas, pancreatite remanescente grave com perfusão prejudicada e/ou necrose local.
Fístula pancreática/pancreatite pós-operatória
Há um risco particularmente alto de pancreatite pós-operatória e/ou fístula se o parênquima pancreático for muito mole (por exemplo, em neoplasias císticas benignas).
- Fístula pancreática (POPF = fístula pancreática pós-operatória; definição e classificação ISGPF)
Em 2005, o International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) desenvolveu uma definição de consenso baseada no nível de amilase no fluido drenado:
A fístula pancreática pós-operatória é definida como uma saída de fluido de qualquer volume mensurável via dreno colocado operativamente com atividade de amilase maior que 3 vezes o valor sérico normal superior.
Os efeitos clínicos da fístula pancreática pós-operatória são classificados como graus A–C.
Grau A:
- Paciente clinicamente sem alterações; fistulação persistente via dreno; sem coleção de fluido intra-abdominal (TC)
- Sem consequências terapêuticas
Grau B:
- Paciente clinicamente estável; fluido peripancreático (TC) não totalmente evacuado via dreno indwelling
- Antibióticos; sem nutrição oral; deixar dreno no lugar; se necessário, intervenção invasiva (drenagem guiada por ultrassom ou TC); internação hospitalar geralmente prolongada
Grau C:
- o Paciente clinicamente instável (sepse)
- Cuidados intensivos, drenagem intervencionista ou cirurgia de revisão necessária; frequentemente: complicações hemorrágicas; mortalidade marcadamente aumentada!
Manejo do dreno
- o Dreno alvo indwelling:
Deixar dreno no lugar e garantir fixação segura
Em caso de infecção da fístula pancreática, coletar swab para microbiologia e iniciar antibióticos, terapia inicial de acordo com o teste de suscetibilidade antimicrobiana do swab do ducto biliar coletado intraoperativamente; se necessário, adaptar o protocolo antibiótico a quaisquer mudanças nos resultados do swab inicial - Se o dreno alvo já tiver sido removido:
– Drenagem guiada por TC ou transgástrica, coletar swab
Angiografia por TC recomendada para descartar pseudoaneurisma, que pode se desenvolver devido à erosão vascular inflamatória como sequela de fístula pancreática persistente de grau B/C. Aneurismas devem ser manejados angiograficamente por stents cobertos ou embolização com coil. A cirurgia de revisão deve ser considerada apenas como último recurso.
Este link mostra um algoritmo para o manejo de fístulas intestinais: Fístula pancreática
Sangramento pós-operatório (PPH = hemorragia pós-pancreatectomia; definição e classificação ISGPS) (2–10%)
Comparado ao sangramento após outros procedimentos cirúrgicos, a hemorragia pós-pancreatectomia é caracterizada por suas numerosas manifestações em termos de causa, tempo, localização e gravidade.
A hemorragia extraluminal precoce é frequentemente causada por hemostasia intraoperatória inadequada, enquanto o sangramento extraluminal tardio geralmente se desenvolve como resultado de erosão vascular ou pseudoaneurisma. A fístula pancreática pós-operatória é considerada um fator de risco importante no sangramento tardio, e este último também está associado a vazamento biliar, abscesso intra-abdominal e sepse.
- Início da hemorragia
- → Precoce = <24 horas pós-operatórias
- → Tardio = >24 horas pós-operatórias
- Localização
- Intraluminal (primariamente para o lúmen intestinal):
Úlcera de estresse, anastomose e proximidade, margem de ressecção pancreática anastomizada, pseudoaneurisma - Extraluminal (primariamente para a cavidade abdominal):
Leito pancreático; local de ressecção; fígado; anastomose e proximidade; vasos divididos; pseudoaneurisma - Combinado:
Pseudoaneurisma → erosão tríptica da parede do vaso por secreções pancreáticas com formação de hematoma perivascular, que pode drenar para a cavidade abdominal (extraluminal) ou ganhar acesso ao trato GI, por exemplo, via falha da linha de grampeamento anastomótica (intraluminal)
- Grau
- Menor:
Perda de sangue baixa a moderada; queda de Hb <3 g/dL; paciente apenas levemente prejudicado → nenhuma intervenção cirúrgica necessária; endoscopia e reposição de volume/hemácias concentradas (1–3) serão suficientes - Maior:
Perda de sangue maciça, queda de HB >3 g/dL
Paciente marcadamente prejudicado (taquicardia; hipotensão; oligúria; choque), transfusão de → 3 hemácias concentradas necessária
Medidas invasivas indicadas: Angiografia com coiling ou stenting, cirurgia de revisão
Este link mostra um algoritmo para o manejo da hemorragia pós-pancreatectomia: Sangramento tardio
Esvaziamento gástrico retardado (8–15%)
Esvaziamento gástrico retardado (25–30%) independentemente do tipo de operação (preservação ou não preservação do estômago)
Descartar retenção / falha da linha de grampeamento intra-abdominal → sintomático
- Deixar sonda nasogástrica no lugar ou inserir nova sonda
- Procinéticos
- Nutrição parenteral
Falha da anastomose bilioentérica (2%–6%)
- Paciente estável sem sinais de peritonite deixar dreno alvo no lugar, verificar volume de drenagem, avaliação com estudo de TC, possivelmente MRCP.
- Cirurgia de revisão com colocação de dreno em T e sutura; re-anastomose raramente indicada
Este link mostra um algoritmo para o manejo de vazamentos biliares: Vazamentos biliares
Falha da anastomose jejunal
- Série GI superior e estudo de TC com agente de contraste solúvel em água não podem descartar vazamento da anastomose jejunal!
O fator decisivo aqui é a situação clínica do paciente: Dor com sinais de peritonite local e geral ou sepse com níveis elevados de parâmetros de infecção em estudos laboratoriais→ mesmo se a avaliação for inconclusiva, não atrase a cirurgia de revisão
