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Tempo de leitura 37:13 min.
O acesso cirúrgico é obtido por meio de uma incisão transversa padrão. Siga com inspeção e palpação de todo o abdome para descartar metástases distantes e sinais de irresecabilidade local.
Após inserir um protetor de borda de ferida, monte o sistema de retrator de guincho a cabo.
Nota:
Em pacientes com um arco costal de ângulo agudo, realize uma laparotomia mediana.
Entre na bolsa omental destacando o omento da flexura cólica direita até o terço esquerdo do cólon transverso. Agora que o pâncreas pode ser examinado em detalhes também da esquerda, procure por qualquer infiltração do estômago ou duodeno pós-pilórico. Desfaça quaisquer aderências entre o pâncreas e a parede gástrica posterior.
Nota:
O duodeno deve ser preservado por uma distância de 2–3 cm. Se isso não for possível, realize ressecção gástrica parcial.
Primeiro, desprenda a flexura cólica direita do aspecto anterior do duodeno e da cabeça do pâncreas. Em seguida, mobilize o duodeno com a manobra de Kocher. Transponha a seção mobilizada do cólon para a esquerda, e após incisar ao longo da margem externa do duodeno, libere o duodeno juntamente com a cabeça do pâncreas de suas fixações retroperitoneais. Continue mobilizando a cabeça do pâncreas através do plano aórtico até o ligamento de Treitz até que a cabeça do pâncreas possa ser completamente envolvida e palpada por trás.
Em seguida, palpe a cabeça do pâncreas mobilizada para descartar infiltração retroperitoneal e também palpe as vias linfáticas e os grandes vasos.
Inicie a fase de ressecção com colecistectomia: Segure a vesícula biliar e realize dissecção subserosa anterógrada do leito hepático usando pinças bipolares, exponha o ducto biliar e a artéria cística, que por enquanto são deixados presos ao espécime posteriormente ressecado.
Nota:
Para prevenir colangite ascendente após anastomose bilioentérica, a colecistectomia é obrigatória por razões funcionais ao realizar ressecção da cabeça pancreática.
A dissecção do ligamento hepatoduodenal inclui a exposição da artéria hepática comum, artéria hepática própria e artéria gastroduodenal, veia porta e ducto biliar comum.
O caso apresentado aqui tem uma variante anatômica do suprimento sanguíneo para o fígado. Uma artéria hepática direita atípica da artéria mesentérica superior cruza o ducto biliar comum posteriormente.
Neste caso, realize a linfadenectomia ao longo da artéria hepática esquerda em uma direção central em direção ao tronco celíaco, expondo a bifurcação da artéria gastroduodenal.
Comece mobilizando o piloro dividindo a artéria gástrica direita entre ligaduras.
Antes disso, complete a dissecção do ligamento expondo a veia porta suprapancreática até posterior ao pâncreas.
Agora exponha e transeccione o duodeno com um grampeador linear 3 cm distal ao piloro. Em seguida, transeccione o arco gastroepiplóico e depois a artéria gastroduodenal. Fixe o coto central com uma ligadura de sutura.
Dica:
Antes de transeccionar a artéria gastroduodenal, primeiro clampe-a temporariamente para descartar qualquer estenose significativa do tronco celíaco.
Após localizar a primeira alça jejunal distal ao ligamento de Treitz, identifique as arcadas arteriais e venosas e, em seguida, transeccione o jejuno com o grampeador linear. Em seguida, divida o mesentério do ramo proximal da alça jejunal próximo ao intestino até a transição duodenojujunal no nível do ligamento de Treitz.
Nota:
No caso apresentado aqui, o mesentério é dissecado entre ligaduras; isso pode ser feito de forma muito mais fácil e rápida usando um instrumento de selagem por diatermia ou ultrassônico.
Transponha a alça jejunal dissecada através de uma abertura no mesocólon para o abdome superior. Em seguida, identifique a veia mesentérica no aspecto inferior da cabeça do pâncreas. Siga a veia mesentérica superior até abaixo do pâncreas.
Nota:
No caso de resectabilidade incerta, dissecar primeiro a veia mesentérica superior, pois este é o local crítico para melhor avaliar a resectabilidade.
Tunele cuidadosamente o pâncreas com pinças dissecadoras Overholt e eleve o pâncreas ligeiramente da veia mesentérica superior com uma alça vascular. Esta última protege a veia mesentérica superior ao transectar em seguida o pâncreas com um bisturi. Obtenha hemostasia dos vasos sangrantes na superfície de ressecção distal com ligadura de sutura (monofilamento 4/0, absorção retardada). Em seguida, prepare o coto pancreático para anastomose.
Agora feche o ducto biliar comum distalmente com uma sutura e, em seguida, transeccione proximalmente à confluência do ducto cístico com o ducto biliar comum.
Pegue um swab. Feche o ducto biliar comum temporariamente com uma pinça bulldog.
Dica:
Para garantir perfusão sem impedimentos, transeccione o ducto biliar hepático comum proximalmente à sua confluência com o ducto cístico, o mais próximo possível do hilo hepático.
Desprenda completamente a cabeça do pâncreas transectando os ramos aferentes da veia porta.
Isso completa a fase de ressecção e o espécime ressecado é entregue.
O estudo de seção congelada intraoperatória da margem de ressecção pancreática deve confirmar margens de ressecção livres de tumor. Se câncer invasivo ou displasia epitelial de alto grau estiver presente na margem de ressecção, ressecção adicional ou mesmo pancreatectomia total é indicada.
Nota:
Garanta dissecção meticulosa na margem de ressecção retroperitoneal posterior, pois esta é a região mais propensa a mostrar invasão tumoral avançada (R1).
Aplique o agente hemostático na superfície de ressecção retroperitoneal entre a veia porta e a veia cava para reduzir o risco de sangramento secundário.
Aqui, o HaemocerPlus, um pó hemostático, é utilizado.
Para o máximo efeito hemostático, é importante que os coágulos de sangue sejam removidos cuidadosamente porque as partículas do pó requerem contato direto com o tecido.
Agora aplique o pó diretamente em toda a área, garantindo que as margens também sejam cobertas. A cobertura uniforme é mais importante do que a espessura da cobertura.
Aplique pressão uniforme em toda a ferida por cerca de dois minutos com um ou dois compressos secos.
Em seguida, irrigue com solução salina fisiológica para soltar o(s) compresso(s) e prevenir adesões.
Sobrecosture o ramo jejunal distal e, em seguida, passe-o retrocolicamente através de uma janela mesocólica recém-criada para o abdome superior direito. Ele deve repousar sem tensão anterior ao remanescente pancreático.
Realize a pancreatojejunostomia em duas fileiras com o ducto anastomizado de ponta a lado. Para isso, mobilize o pâncreas suficientemente para a esquerda da veia mesentérica superior e sonda o ducto. Primeiro, no pâncreas, pré-coloque suturas em colchão interrompidas de espessura total com fio duplo armado através da serosa do ramo jejunal.
Após abertura punctiforme do jejuno, puxe para cima a mucosa com três suturas interrompidas evertentes. Primeiro, pré-coloque a fileira de sutura interna (ducto-a-mucosa) com suturas de fio duplo armado. As suturas de espessura total abrangem toda a parede, incluindo o ducto pancreático e o jejuno correspondente. A direção da sutura é de dentro para fora, com os nós posteriormente localizados do lado de fora. Em seguida, aperte as suturas interrompidas transpancreáticas pré-colocadas, aproximando o coto pancreático ao jejuno. Em seguida, amarre os nós dessas suturas, mas não corte as extremidades do fio.
Ao amarrar os nós ducto-a-mucosa, completa-se a sutura da parede posterior.
Nota:
A ênfase principal ao realizar uma anastomose pancreática deve ser na aproximação sem tensão e boa perfusão, evitando obstrução do ducto pancreático.
Suture a parede anterior da mesma maneira: Primeiro forme a fileira interna com as suturas ducto-para-mucosa e então, com as suturas pancreáticas profundas já pré-colocadas, segure a serosa jejunal contralateral de modo que amarrar os nós consiga a invaginação do coto pancreático no coto jejunal.
Primeiro, ancore a alça jejunal que carrega a anastomose pancreática na janela mesocólica.
Na próxima etapa, confeccione a anastomose término-lateral do ducto hepático comum com uma segunda alça jejunal em Roux-en-Y (hepatojejunostomia).
Para esse fim, primeiro selecione uma alça jejunal sob transiluminação das arcadas vasculares aprox. 30 cm distal à janela mesocólica. Transecte segmentos avasculares do mesentério com eletrocautério e divida os vasos intersectantes entre grampos. Transecte o intestino com o grampeador linear. Sobrecosture a linha de grampos da alça eferente com suturas invaginantes.
Transponha a alça jejunal eferente antecolicamente para o abdome superior, aproximando-a ao coto do ducto hepático comum.
Faça uma abertura punctiforme antimesentérica na alça jejunal elevada e everta a mucosa com três suturas interrompidas evertentes. Em seguida, realize a anastomose término-lateral da hepatojejunostomia.
Para isso, everta o coto do ducto hepático comum colocando suturas de canto laterais (monofilamento 5-0, absorção retardada). Em seguida, pré-coloque as suturas da parede posterior para a anastomose em camada única; apertando cuidadosamente as suturas, aproxime a alça jejunal aberta e amarre os nós, com os nós sempre localizados no interior. Então, pré-coloque as suturas da parede anterior e amarre, começando com uma sutura de canto. Aqui os nós estão localizados no exterior.
Ancore o ramo antecólico puxado para cima no cólon transverso. Aproximadamente 40 cm distal à anastomose bilioentérica, restaure o trânsito alimentar anastomizando o segmento duodenal pós-pilórico com uma anastomose término-lateral de duas fileiras.
Após reabrir o segmento duodenal, primeiro coloque duas suturas de canto (4-0 monofilamento, absorção retardada) que alargam a anastomose planejada. Com o ramo longo de uma sutura de canto, modele a primeira fileira da linha de sutura contínua da parede posterior com pontos seromusculares, antimesentéricos no ramo jejunal e pontos submucosos no duodeno.
Após abrir o ramo jejunal com eletrocautério, modele a segunda linha de sutura da parede posterior com uma sutura contínua de espessura total. Comece na grande curvatura com uma única sutura de canto (“de fora para dentro / de dentro para fora“). Em seguida, costure a sutura para dentro e continue como um ponto travado em intervalos de 5 mm. Sem dar nó, essa sutura então se torna a primeira fileira da anastomose da parede anterior.
Em seguida, modele a segunda fileira da linha de sutura da parede anterior com o ramo longo da outra sutura de canto. Finalize com uma sutura de ancoragem no lado da pequena curvatura para aliviar a tensão da anastomose.
Anastomose a alça jejunal biliopancreática, originária do pâncreas, de forma terminolateral com a alça jejunal alimentar 40 cm distal à gastrojejunostomia. Aproxime ambas as alças com suturas de canto amarradas (4/0, monofilamento, absorção retardada); siga isso reseccionando a linha de grampos da alça biliopancreática e a abertura antimesentérica da alça alimentar com eletrocautério.
Modele ambas as paredes anterior e posterior com uma sutura contínua seromuscular-submucosa de fileira única. Complete esta parte do procedimento fechando a janela mesentérica com uma sutura contínua.
Após reposicionar os órgãos mobilizados, irrigação e verificação de hemostasia, coloque drenos na anastomose pancreática inferior ao fígado e posterior ao estômago. Em seguida, feche as camadas da parede abdominal.
