Gestão perioperatória - Procedimento STARR

Ressecção retal transanal grampeada (STARR, “stapled transanal rectal resection”) se estabeleceu como uma opção cirúrgica para o tratamento da síndrome de defecação obstrutiva (ODS; sinônimo: obstrução de saída). O método STARR visa reduzir a intussuscepção retal (= prolapso retal interno) e/ou retocele como causas morfológicas de obstrução de saída, combinando um aperto transverso do septo retovaginal através da linha de grampos com ressecção circular da mucosa retal.

Defecação obstrutiva no sentido de obstrução de saída é uma forma de constipação crônica. Trata-se de uma patologia com alta incidência que restringe significativamente a qualidade de vida de muitas pessoas.

As causas são variadas: Por um lado, estenoses na área anal e retal inferior podem causar distúrbios de defecação. Por outro lado, distúrbios funcionais da estrutura do assoalho pélvico são encontrados.

A dissenergia do assoalho pélvico, ou seja, uma contração paradoxal do músculo puborretal e do esfíncter anal durante a defecação, e o anismo (contração involuntária, incontrolável e espontânea da musculatura do assoalho pélvico) são considerados as causas funcionais mais importantes.
Alterações morfológicas comuns no assoalho pélvico em distúrbios de defecação são retoceles, intussuscepção retal distal e enteroceles/sigmoidoceles (prolapso de segmentos do intestino delgado ou do sigmoide para o fundo de saco de Douglas profundo, especialmente após histerectomia e no contexto de problemas de prolapso geral). A retocele e a intussuscepção são consideradas responsáveis pelo fechamento mecânico.
Enterocele/sigmoidocele e prolapso genital são causas extrarretais possíveis. A retenção de fezes no cólon sigmoide flácido (cul de sac) ou a compressão do reto pelo laço intestinal pode levar a distúrbios de defecação.
O significado clínico das diversas anomalias morfológicas ainda não foi totalmente esclarecido.

Como a correção das alterações morfológicas não leva necessariamente a uma melhoria na função, a intervenção cirúrgica só deve ser considerada após falha ou ineficácia de medidas conservadoras.

• Constipação de trânsito lento com hipo- ou aganglionose
• Obstrução funcional de saída, p.ex., síndrome puborretal paradoxal, anismo
• Patologia do cólon sigmoide (diverticulite, sigmoidocele pronunciada) → contraindicação rel., aqui deve ser realizada uma ressecção sigmoide laparoscópica com retopexia ventral ou dorsal.
• Fissura anal
• Estenose anal
• Fístulas
• Doenças inflamatórias intestinais no reto, como DII, proctite
• Doenças tumorais no reto
• Operações prévias na pelve, especialmente status pós-ressecção retal
• Material estranho de operações prévias (p.ex., malha indwelling após retopexia ou operação ginecológica prévia)

Os diagnósticos do assoalho pélvico começam após a exclusão de alterações patológicas, como fissura anal crônica, possivelmente com estenose anal consecutiva, doença hemorroidária prolapsante, prolapso anal, prolapso retal manifesto, por meio de diagnósticos básicos proctológicos.
Estenoses do cólon e reto devido a malignidades ou doença inflamatória intestinal crônica devem, é claro, ser esclarecidas no contexto de diagnósticos primários. Portanto, uma colonoscopia total é necessária em todos os pacientes com distúrbios de defecação. Após a exclusão dessas alterações que precisam ser tratadas primariamente, a história médica fornece as informações mais importantes sobre o quadro de queixas atual.

História médica usando questionários padronizados para avaliar constipação ou incontinência. A sintomatologia típica consiste em esvaziamento intestinal atrasado e incompleto, sensação de bloqueio, esforço excessivo durante a defecação, suporte digital para o esvaziamento, sujidade fecal (frequentemente avaliada como incontinência para fezes moles), uso de laxantes e sangramento anal.

Para diferenciar da síndrome do intestino irritável com componente obstrutivo, queixas adicionais devem ser indagadas, especialmente dor abdominal e meteorismo. Queixas urológicas e ginecológicas também devem ser verificadas. Elas frequentemente são um sinal de descida complexa de órgãos.

Exame proctológico clínico com inspeção, exame retal-digital, proctoscopia e retoscopia, colonoscopia total, TC do abdômen em caso de sintomas de dor pronunciados durante a defecação como indicação indireta de patologia sigmoide, diagnósticos funcionais. O exame mais importante é a representação radiológica do processo de esvaziamento.

Defecografia Convencional:

Além do prolapso retal, alterações como retocele, intussuscepção e sigmoidocele podem ser avaliadas pela defecografia convencional. Como a defecografia pode diagnosticar diferencialmente tanto alterações funcionais quanto morfológicas do assoalho pélvico, incluindo o retossigmoide – com administração de contraste oral também enteroceles – ela é especialmente um exame com alto valor informativo na insuficiência do assoalho pélvico com o sintoma principal “distúrbio de esvaziamento”.
Devido à etiologia multifatorial da insuficiência do assoalho pélvico com envolvimento geralmente de vários compartimentos e distúrbios frequentemente combinados, a imagem dinâmica de todos os órgãos pélvicos é crucial.
Alterações no compartimento médio “ginecológico” e no compartimento anterior “urológico” do assoalho pélvico não podem ser imaged. Isso só era possível indiretamente no passado por meio de contraste adicional dos órgãos acessíveis usando colpocistorectografia, whereby a exposição à radiação e os encargos psicológicos do exame em si não devem ser negligenciados.

Ressonância Magnética Dinâmica do Assoalho Pélvico:

A ressonância magnética dinâmica do assoalho pélvico tem a possibilidade, em comparação com a defecografia convencional, de garantir uma representação completa do assoalho pélvico e seus órgãos, pois com uma passagem de exame os compartimentos anterior, médio e posterior e adicionalmente enteroceles podem ser representados sem exposição à radiação.
Posições de exame sentado e deitado não levam a resultados diferentes. No entanto, em geral, a relevância morfológica da imagem do exame de RM dinâmica ainda não foi totalmente esclarecida, pois achados normais e patológicos se sobrepõem.

Ultrassonografia como Ultrassonografia Perineal Dinâmica ou Endorretal:

Recomendada como um exame não invasivo, especialmente se não houver RM dinâmica disponível. O exame bastante simples pode fornecer informações adicionais sobre patologias do assoalho pélvico, entre outras enterocele, retocele e cistocele.

Tempo de Trânsito Colônico:

A realização de um exame de trânsito (teste de Hinton) só é indicada em caso de suspeita anamnésica de distúrbio de transporte com frequência de defecação significativamente reduzida.

• Para a preparação intestinal, um tratamento simples com enema na noite anterior à operação, bem como na manhã do dia da operação, é suficiente.
• Profilaxia antibiótica perioperatória (e, se necessário, em casos individuais também terapia de curto prazo) com cefalosporina de 2ª geração e metronidazol i.v. ou ampicilina/sulbactam i.v..

• Ao estabelecer a indicação e durante o consentimento informado do paciente, a taxa de complicações relativamente alta deve ser levada em consideração.
• Sangramento pós-operatório
• complicações sépticas
• urgência imperativa para defecar
• retenção urinária
• insuficiência da linha de grampos
• incontinência fecal
• Recorrência da intussuscepção e/ou da síndrome de defecação obstrutiva
• Fístula retovaginal