Gestão perioperatória - Retopexia com ressecção, laparoscópica

No exemplo do filme, a indicação para uma retopexia com ressecção (retopexia com ressecção sigmoide simultânea) surgiu devido a uma síndrome de defecação obstrutiva (ODS) com intussuscepção (prolapso retal interno) em combinação com uma retocele moderada, mas principalmente devido a uma enterocele sigmoide pronunciada com diverticulose concomitante.

Outra indicação para retopexia com ressecção é dada em prolapso retal avançado (grau 3) com histórico de constipação. Na ausência de histórico de constipação e sem enterocele sigmoide, as abordagens transanal e transabdominal devem ser ponderadas uma contra a outra, particularmente com relação à aptidão cirúrgica e comorbidades (ex.: procedimento de Rehn-Delorme em paciente idoso, multimórbido, ver evidências abaixo).

O objetivo do tratamento é a restauração do comportamento de defecação e continência e, se necessário, a eliminação do prolapso retal.

• Contraindicações gerais para uma abordagem laparoscópica
• Funcional obstrução de saída, p.ex., síndrome do puborretal paradoxal, anismo

3.1 Diagnósticos Padrão

Histórico Médico

• Prolapso: apenas durante a defecação, durante esforço físico, permanente
• secreção mucosa (devido à mucosite: estresse mecânico na mucosa como resultado de intussuscepção)
• secreção sanguínea perianal, p.ex. devido a uma úlcera retal solitária (benigna, comum em prolapso retal, sempre localizada anteriormente)
• Constipação/Diarreia, ocasionalmente alternando
• Sensação de esvaziamento incompleto = visitas repetitivas ao banheiro com tentativas vigorosas e frustrantes de esforço
• Fezes finas como lápis, escíbalos
• Tenesmo
• Incontinência: sujidade fecal, prurido anal
• em mulheres, frequentemente descida do assoalho pélvico com incontinência urinária
• prejuízos sociais: p.ex. banheiro deve estar sempre próximo, período de jejum antes de sair de casa

Inspeção/Teste de Esforço

Por mais impressionante que um prolapso retal avançado possa ser: Ele pode ser facilmente negligenciado se ocorrer apenas durante a defecação e o paciente evitar esforço forte durante o exame por vergonha ou – o que não é incomum – confundir esforço com pinçamento.

• O prolapso frequentemente ocorre apenas após várias tentativas de esforço
• Se necessário, exame em posição de agachamento ou no assento do vaso sanitário
• Típico para prolapso retal completo: pregas mucosas circulares

Exame Digital Retal

• Contração ativa ou relaxamento permite uma avaliação grosseira do aparelho esfincteriano
• Durante o esforço, uma intussuscepção ou retocele pode ser palpada se presente
• Induração de áreas mucosas: Pode indicar uma úlcera retal solitária

Endoscopia

Proctoscopia

• A intussuscepção é frequentemente (nem sempre) reconhecível como um abaulamento da parede retal ventral através do canal anal quando o proctoscópio é retirado para a extremidade externa do canal anal e o paciente é solicitado a fazer esforço.

Retoscopia

• Pode mostrar uma úlcera retal solitária (sempre localizada anteriormente)
• Uma proctite distal iniciando na junção anorretal e terminando abruptamente a 10-12 cm do ânus é frequentemente associada ao prolapso retal

Colonoscopia

• Padrão pré-operatório para examinar a topografia colorretal e excluir outras patologias

Diagnósticos Funcionais

Testes funcionais como a manometria anorretal são recomendados em pacientes com prolapso retal, pois além de avaliar a continência, podem detectar pacientes que permanecerão incontinentes apesar da retopexia.

Na manometria, pressões baixas de repouso e contração são típicas para prolapso retal com incontinência.

3.2 Diagnósticos Adicionais

Testes funcionais adicionais como eletromiografia e medição da velocidade de condução nervosa são reservados para casos excepcionais.

A defecografia pode confirmar um prolapso interno; para um prolapso externo, pode ser dispensada.

Em caso de suspeita de defeito esfincteriano, o ultrassom endoanal é útil.

• Lavagem intestinal ortógrada, p.ex., com polietilenoglicol
• Depilação da parede abdominal

na sala de cirurgia:

• profilaxia antibiótica perioperatória como dose única com uma cefalosporina de primeira geração (p.ex., 2 g de cefazolina) e 500 mg de metronidazol i.v.
• Cateter vesical de demora

Riscos Gerais

• Sangramento
• Ressangramento
• Necessidade de transfusões com riscos de transfusão correspondentes
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (ureter esquerdo, vasos ilíacos, genitália interna em mulheres, bexiga urinária, baço, rim, pâncreas)

Riscos Específicos

• Insuficiência anastomótica com peritonite local ou generalizada e consequências de sepse, reoperação, ressecção de descontinuidade ou criação de uma ileostomia protetora
• Impotência em homens, incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento da bexiga devido a lesão nos nervos hipogástricos inferiores
• Formação de abscesso intra-abdominal
• Criação primária de uma ileostomia protetora ou ressecção de descontinuidade primária
• Conversão
• Mudança nos hábitos intestinais
• Hérnia de trocarte
• Risco de lesão no aparelho esfincteriano pelo grampeador
• Prolapso recorrente
• Constipação pós-operatória
• Incontinência fecal persistente ou incontinência residual