Anatomia - Fechamento da parede abdominal - Técnicas: sutura em loop e "pequenas mordidas de tecido"

1. Músculos Abdominais Anteriores

Músculo reto do abdome: Músculo abdominal reto dentro da bainha do reto com 3-4 intersecções tendíneas (intersectiones tendineae) que estão fusionadas com a camada anterior da bainha do reto.

Músculo piramidal: Origina-se do ramo superior do púbis e insere-se na linha alba, localizado ventralmente ao músculo reto do abdome em sua própria bainha dentro da camada anterior da bainha do reto.

2. Estrutura em Camadas da Parede Abdominal Anterior

Bainha do reto: Envolve o músculo reto do abdome; acima do ponto médio entre o umbigo e a sínfise, diferencia-se em uma camada anterior e uma posterior; a camada posterior termina aqui na forma da linha arqueada; acima desta linha, o músculo oblíquo externo insere-se na camada anterior da bainha do reto, o músculo oblíquo interno em ambas as camadas anterior e posterior, e o músculo transverso do abdome na camada posterior.

Linha semilunar: Zona de transição entre as aponeuroses dos músculos abdominais laterais e a borda lateral da bainha do reto.

Linha alba: Faixa de tecido conjuntivo firme com aproximadamente 1 cm de largura entre as bainhas dos retos direito e esquerdo, estendendo-se do esterno até a sínfise.

Fáscia transversal: Acima da linha arqueada, cobre internamente a camada posterior da bainha do reto; abaixo da linha, encontra-se diretamente sobre o músculo reto do abdome.

3. Relevo Interno da Parede Abdominal

Prega umbilical mediana: Prega peritoneal mediana que vai do umbigo até a bexiga, contendo o ligamento umbilical mediano (cordão fibroso = remanescente do úraco).

Prega umbilical medial: Prega peritoneal pareada, contendo de cada lado o ligamento umbilical medial = remanescente obliterado da artéria umbilical bilateral, artéria umbilical.

Prega umbilical lateral: Prega peritoneal pareada, sob a qual se encontra de ambos os lados a artéria epigástrica inferior com duas veias acompanhantes cada.

4. Condutos

a) Artérias

Artéria epigástrica superior: Continuação da artéria torácica interna, anastomosa-se ao nível do umbigo com a artéria epigástrica inferior.

Artéria epigástrica inferior: Origina-se da artéria ilíaca externa e segue como a artéria mencionada anteriormente na superfície dorsal do músculo reto do abdome dentro da bainha do reto.

Artéria epigástrica superficial: Origina-se da artéria femoral e distribui-se após cruzar o ligamento inguinal no tecido subcutâneo da parede abdominal anterior.
Artérias intercostais posteriores VI – XI e artéria subcostal: Originam-se da aorta torácica; seus ramos terminais seguem obliquamente para baixo entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome e estendem-se do lado lateral para dentro da bainha do reto, onde se anastomosam com as artérias epigástricas superior e inferior.

b) Veias

Veias epigástricas superiores: Acompanham a artéria de mesmo nome; anastomosam-se com ramos da veia epigástrica inferior e drenam para as veias torácicas internas.

Veia epigástrica inferior: Ramos em veias acompanhantes da artéria epigástrica inferior e drena para a veia ilíaca externa.

Veia epigástrica superficial: Segue paralela à artéria de mesmo nome (ver acima).

c) Vasos Linfáticos

Vasos linfáticos superficiais: Acima do umbigo, dirigem-se aos linfonodos axilares; abaixo, aos linfonodos inguinais.

Vasos linfáticos profundos: Geralmente seguem paralelos aos vasos sanguíneos; alcançam os linfonodos paraesternais, lombares e ilíacos externos.

d) Nervos

Nervos intercostais VI – XII: Como ramos ventrais dos nervos torácicos VI – XII; entram na parede abdominal atrás das cartilagens costais entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome; ramos motores suprem os músculos abdominais anteriores e laterais, os ramos sensitivos a pele abdominal.

Nervo ilio-hipogástrico, nervo ilioinguinal e nervo genitofemoral: Participam da inervação motora e sensitiva da região abdominal inferior e da genitália.

Função e Sistemas de Tensão da Parede Abdominal

Devido à sua distância da coluna vertebral, os músculos abdominais retos podem exercer alavanca significativa sobre a coluna. Os quatro músculos oblíquos são ativados de forma síncrona ao se curvar para frente, agindo sinergicamente e, assim, apoiando os músculos retos.

A contração dos músculos abdominais, do diafragma e do diafragma pélvico cria a prensa abdominal. Como o diafragma é significativamente mais fraco em comparação com os músculos abdominais, uma prensa abdominal eficaz só é alcançada fechando a glote e retendo ar nos pulmões, que, estando cheios de ar, servem como contraforte ao diafragma.

Na posição ereta, os músculos da parede abdominal suportam o peso do conteúdo da cavidade abdominal. O peso das vísceras aumenta de cranial para caudal, assim como a carga sobre a parede abdominal, o que explica por que a parede abdominal se projeta mais abaixo do umbigo. Em relação a uma laparotomia mediana, há o dobro da tensão da parede aqui em comparação com lateralmente, com um aumento simultâneo de cranial para caudal. Devido ao entrelaçamento das aponeuroses dos músculos abdominais ao longo da linha média, laços musculares funcionais são formados.

A integridade da parede abdominal desempenha, assim, um papel crucial em termos de resiliência física.

Mecânica

As demandas mecânicas que um fechamento fascial deve atender dependem principalmente da pressão intra-abdominal. Enquanto em repouso é aproximadamente 0.2 kPa, as pressões máximas ficam logo abaixo de 20 kPa (= 150 mm Hg). No entanto, a força de retenção da sutura necessária para um fechamento fascial seguro também depende do diâmetro. Por exemplo, a força de retenção da sutura necessária para uma circunferência abdominal de 100 cm e uma pressão intra-abdominal de 20 kPa é em média 16 N/cm.