Anatomia - Fechamento da parede abdominal – técnicas: Sutura em loop e pequenas mordidas de tecido

1. Músculos da parede abdominal anterior

Músculo reto abdominal: músculo abdominal reto envolvido pela bainha do reto com suas três a quatro interseções tendíneas (intersectiones tendineae) conjuntas com a lâmina anterior da bainha do reto.

Músculo piramidal: origina-se no ramo púbico superior, insere-se na linha alba, está situado anterior ao músculo reto abdominal e envolvido por sua própria bainha na lâmina anterior da bainha do reto.

2. Anatomia em camadas da parede abdominal anterior

Bainha do reto: Envolve o músculo reto abdominal; cranial ao ponto médio entre o umbigo e a sínfise púbica, a bainha divide-se em uma lâmina anterior e posterior. A lâmina posterior termina ali na forma da linha arqueada; cranial a essa linha, o músculo oblíquo externo do abdome insere-se na lâmina anterior da bainha do reto, o músculo oblíquo interno do abdome em ambas as lâminas anterior e posterior, e o músculo transverso do abdome na lâmina posterior.

Linha semilunar (de Spigel): Zona de transição entre as aponeuroses dos músculos abdominais laterais e a borda lateral da bainha do reto.

Linha alba: Faixa firme de tecido conjuntivo com cerca de 1 cm de largura entre as bainhas do reto direita e esquerda, estendendo-se do esterno à sínfise púbica.

Fáscia transversal: Cranial à linha arqueada, ela cobre a lâmina posterior da bainha do reto, enquanto caudal está em contato íntimo com o músculo reto abdominal.

3. Relevo interno da parede abdominal

Prega umbilical mediana: Prega mediana do peritônio estendendo-se do umbigo à bexiga urinária; a prega envolve o ligamento umbilical mediano (corda de tecido conjuntivo = remanescente do úraco).

Prega umbilical medial: Pregas pareadas do peritônio; cada lado envolvendo o ligamento umbilical medial = remanescente obliterado da artéria umbilical pareada.

Prega umbilical lateral: Pregas pareadas do peritônio; em cada lado cranial à artéria epigástrica inferior, com suas duas veias acompanhantes cada.

4. Vasos e nervos

a) Artérias

Artéria epigástrica superior: Extensão da artéria torácica interna, anastomosa-se com a artéria epigástrica inferior no nível do umbigo.

Artéria epigástrica inferior: Surge da artéria ilíaca externa e cursa, assim como sua contraparte superior, dentro da bainha do reto na superfície posterior do músculo reto abdominal.

Artéria epigástrica superficial: Surge da artéria femoral e, após passar sobre o ligamento inguinal, irradia para o tecido subcutâneo da parede abdominal anterior.

Artérias intercostais posteriores VI-XI e artéria subcostal: Surgem da aorta torácica; seus segmentos terminais cursam obliquamente caudal entre os músculos oblíquo interno do abdome e transverso do abdome, e vindo do aspecto lateral estendem-se para a bainha do reto, onde se unem às artérias epigástricas superior e inferior.

b) Veias

Veias epigástricas superiores: Paralelas à artéria homônima; anastomosa-se com ramos da veia epigástrica inferior e deságuam nas veias torácicas internas.

Veia epigástrica inferior: Ramifica-se em veias que acompanham a artéria epigástrica inferior e deságua na veia ilíaca externa.

Veia epigástrica superficial: Paralela à artéria homônima (ver acima)

c) Linfáticos

Linfáticos superficiais Cranial ao umbigo, eles cursam para os linfonodos axilares e caudal para os linfonodos inguinais.

Linfáticos profundos Geralmente paralelos aos vasos sanguíneos, passam para os linfonodos paraesternais, lombares e ilíacos externos.

d) Nervos

Nervos intercostais VI – XII: Como ramos ventrais dos nervos torácicos VI - XII; eles cursam posterior aos cartílagos costais para a parede abdominal entre os músculos oblíquo interno do abdome e transverso do abdome; ramos motores suprem os músculos abdominais anterior e lateral, e ramos sensoriais a pele abdominal.

Nervo ilio-hipogástrico, nervo ilioinguinal e nervo genitofemoral: Envolvidos na inervação motora e sensorial da região abdominal inferior e genitais.

Função e sistemas de tensão da parede abdominal

Devido à sua distância da coluna vertebral, os músculos retos da parede abdominal podem exercer uma alavancagem considerável sobre a coluna. Ao se curvar para frente, os quatro músculos oblíquos abdominais agem em uníssono e de forma sinérgica, apoiando assim os músculos retos abdominais.

A manobra de Valsalva ou pressão abdominal envolve a contração síncrona dos músculos abdominais, diafragma e diafragma pélvico. Como o diafragma é muito mais fraco que os músculos abdominais, uma manobra de Valsalva eficaz necessita do fechamento da glote e da retenção de ar nos pulmões, que, quando cheios de ar, sustentam o diafragma.

Quando em posição ereta, os músculos abdominais no corpo humano suportam a carga do conteúdo da cavidade abdominal. O peso dos intestinos aumenta de cranial para caudal e, assim, também aumenta a carga sobre a parede abdominal, o que explica por que esta protrui mais fortemente inferior ao umbigo. A tensão da parede abdominal na laparotomia mediana é o dobro da lateral, com um aumento simultâneo na direção craniocaudal. O entrelaçamento das aponeuroses dos músculos abdominais ao longo da linha alba resulta na formação de alças musculares funcionais.

Assim, a integridade da parede abdominal desempenha um papel fundamental na força física.

Mecânica

As demandas mecânicas impostas ao fechamento fascial dependem principalmente da pressão intra-abdominal. Enquanto a pressão em repouso é de cerca de 0,2 kPa, a pressão máxima é de pouco menos de 20 kPa (= 150 mmHg). No entanto, a força de retenção da sutura necessária para um fechamento fascial seguro também depende do diâmetro da cavidade abdominal. Por exemplo, com uma circunferência abdominal de 100 cm e uma pressão intra-abdominal de 20 kPa, a força média de retenção da sutura necessária é de 16 N/cm.

50% das hérnias incisionais se desenvolvem nos primeiros 5 meses, 75% nos primeiros 2 anos e 97% nos primeiros 5 anos. Estudos em pacientes que desenvolveram hérnia incisional em 3 anos revelaram que o início da falha da cicatriz pós-operatória já se desenvolveu durante as primeiras 4 semanas. Quando erros técnicos podem ser descartados, A formação de hérnia incisional, portanto, não é nada mais do que uma tentativa falha de induzir tecido cicatricial forte o suficiente no local da incisão da parede abdominal.

A cicatrização de feridas assemelha-se a processos inflamatórios. Produzido e depositado na ferida, particularmente nos primeiros dois meses após a cirurgia, o colágeno é de importância fundamental para a cicatrização mecanicamente forte. Isso é seguido pelo chamado “cross-linking”, equivalente à maturação do colágeno, que pode persistir por até 12 meses. Distúrbios do metabolismo do colágeno, entre outros fatores, são responsabilizados pela ocorrência frequente de hérnias inguinais.

O distúrbio de cicatrização de feridas mais grave é a infecção manifesta da ferida. Outros fatores que interferem na formação de uma cicatriz estável incluem:

• Materiais de sutura
• Técnica de sutura
• Contaminação bacteriana
• Perfusão local (hipóxia diminui a síntese de colágeno)
• Deficiência de zinco
• Nível alto de cálcio
• Desidratação