Gestão perioperatória - Fechamento da parede abdominal – técnicas: Sutura em loop e pequenas mordidas de tecido

A estrutura altamente segmentar da estrutura da parede torácica continua em menor grau na parede abdominal, mas diminui na direção craniocaudal.

Como o caráter segmentar da parte anterior da parede abdominal ventral é especialmente pronunciado na região superior, as forças ali atuam principalmente na direção mediolateral. Incisões na linha média resultam em maior tensão centrífuga nas bordas fasciais do que as incisões transversais. Como a tensão longitudinal se torna mais proeminente caudal ao umbigo, há menos tensão lateral nas bordas fasciais em incisões longitudinais; como resultado, a parede abdominal cranial ao umbigo tem uma maior tendência a deiscência de ferida do que a região inferior.
O fechamento de laparotomia na linha média está associado a alto estresse tensile, o que poderia ajudar a explicar a alta taxa de hérnias incisionais pós-operatórias.

A parede abdominal reconstruída com uma ferida de laparotomia mecanicamente estável cicatrizada com cosmética satisfatória é a expressão visível de uma operação bem-sucedida.

Uma boa cicatrização fascial é alcançada não por tecido cicatricial abundante, mas sim por pouco e adequadamente maturado. Isso atende aos requisitos cirúrgicos para uma técnica gentil, bem como evitar infecções de feridas e alta tensão de sutura.

Hérnias incisionais são a complicação de longo prazo mais comum após laparotomia.

A cicatrização fascial otimizada é a chave para prevenir hérnias incisionais.

Isso requer o entendimento de que a sutura fascial serve apenas como suporte temporário durante os processos locais de cicatrização de feridas.
Durante a fase exsudativa (dias 1-4) a ferida não tem resistência à tração. A fase proliferativa (dias 5-20) vê o desenvolvimento de tecido de granulação e o surgimento de uma nova matriz de tecido conjuntivo, que, no entanto, tem apenas 15-30% da resistência à tração original. Hematoma ou infecção de ferida podem prolongar significativamente esse processo.

A formação necessária de tecido cicatricial não deve ser considerada como um processo estático, mas sim como uma remodelação crônica da parede abdominal, mesmo após anos.

O fechamento em massa contínuo da parede abdominal com uma relação de comprimento de sutura para ferida de pelo menos 4:1 com suturas monofilamento, de absorção retardada, é superior à técnica de sutura interrompida. Seu benefício é melhores propriedades biomecânicas com síntese de colágeno favorável ao longo da incisão, bem como o aspecto econômico de economias significativas em tempo e material. Um fator biomecânico importante parece ser a distribuição da tensão de sutura através de pequenas pontes de tecido.

Para prevenir que "buracos de botão" desencadeiem hérnias incisionais, deve-se garantir tensão adequada da sutura contínua, adaptando as bordas da fáscia> com baixa tensão nas pontes de tecido, durante o fechamento.

Além disso, a elasticidade do material de sutura, correspondendo às excursões fisiológicas da parede abdominal, é outro fator na prevenção de "buracos de botão".

Durante a cicatrização, a parede abdominal é submetida a uma ampla variedade de estressores. As suturas devem absorver algumas das forças resultantes. Idealmente, essas suturas devem ter propriedades elásticas semelhantes às da borracha. A fase de reparo da parede abdominal requer cerca de três meses para atingir 75% da força original do tecido. A perda da resistência à tração da sutura deve corresponder à cicatrização da parede abdominal.

O material de sutura ideal é uma sutura de absorção retardada.

Embora as suturas não absorvíveis reduzam a incidência de hérnia incisional, elas estão associadas a significativamente mais complicações locais, como fístulas de sutura e dor prolongada na ferida.

MonoMax®, a sutura empregada nesta apresentação, pertence a uma nova geração de material de sutura feito de poli-4-hidroxibutirato. MonoMax® é uma sutura monofilamento de alta resistência à tração que fisicamente reforça a parede abdominal por seis meses e é completamente absorvida em um ano. Ela se destaca pela absorção ultra-tardia, alta elasticidade e alto grau de flexibilidade. É a elasticidade que reduz a tendência da sutura de cortar através do tecido em direção às bordas da fáscia e, assim, protege o tecido.

As suturas em loop atualmente favorecidas se beneficiam do fato de que um dos nós nos cantos da ferida pode ser dispensado.