Gestão perioperatória - Fechamento da parede abdominal – técnicas: Sutura em loop e pequenas mordidas de tecido

A estrutura altamente segmentar da estrutura da parede torácica continua em menor grau na parede abdominal, mas diminui na direção craniocaudal.

Como o caráter segmentar da parte anterior da parede abdominal ventral é especialmente pronunciado na região superior, as forças ali atuam principalmente na direção mediolateral. Incisões na linha média resultam em maior tensão centrífuga nas bordas fasciais do que as incisões transversais. Como a tensão longitudinal se torna mais proeminente caudal ao umbigo, há menos tensão lateral nas bordas fasciais em incisões longitudinais; como resultado, a parede abdominal cranial ao umbigo tem uma maior tendência a deiscência de ferida do que a região inferior.
O fechamento de laparotomia na linha média está associado a alto estresse tensile, o que poderia ajudar a explicar a alta taxa de hérnias incisionais pós-operatórias.

A parede abdominal reconstruída com uma ferida de laparotomia mecanicamente estável cicatrizada com cosmética satisfatória é a expressão visível de uma operação bem-sucedida.

Uma boa cicatrização fascial é alcançada não por tecido cicatricial abundante, mas sim por pouco e adequadamente maturado. Isso atende aos requisitos cirúrgicos para uma técnica gentil, bem como evitar infecções de feridas e alta tensão de sutura.

Hérnias incisionais são a complicação de longo prazo mais comum após laparotomia.

A cicatrização fascial otimizada é a chave para prevenir hérnias incisionais.

Isso requer o entendimento de que a sutura fascial serve apenas como suporte temporário durante os processos locais de cicatrização de feridas.
Durante a fase exsudativa (dias 1-4) a ferida não tem resistência à tração. A fase proliferativa (dias 5-20) vê o desenvolvimento de tecido de granulação e o surgimento de uma nova matriz de tecido conjuntivo, que, no entanto, tem apenas 15-30% da resistência à tração original. Hematoma ou infecção de ferida podem prolongar significativamente esse processo.

A formação necessária de tecido cicatricial não deve ser considerada como um processo estático, mas sim como uma remodelação crônica da parede abdominal, mesmo após anos.

O fechamento em massa contínuo da parede abdominal com uma relação de comprimento de sutura para ferida de pelo menos 4:1 com suturas monofilamento, de absorção retardada, é superior à técnica de sutura interrompida. Seu benefício é melhores propriedades biomecânicas com síntese de colágeno favorável ao longo da incisão, bem como o aspecto econômico de economias significativas em tempo e material. Um fator biomecânico importante parece ser a distribuição da tensão de sutura através de pequenas pontes de tecido.

Para prevenir que "buracos de botão" desencadeiem hérnias incisionais, deve-se garantir tensão adequada da sutura contínua, adaptando as bordas da fáscia> com baixa tensão nas pontes de tecido, durante o fechamento.

Além disso, a elasticidade do material de sutura, correspondendo às excursões fisiológicas da parede abdominal, é outro fator na prevenção de "buracos de botão".

Durante a cicatrização, a parede abdominal é submetida a uma ampla variedade de estressores. As suturas devem absorver algumas das forças resultantes. Idealmente, essas suturas devem ter propriedades elásticas semelhantes às da borracha. A fase de reparo da parede abdominal requer cerca de três meses para atingir 75% da força original do tecido. A perda da resistência à tração da sutura deve corresponder à cicatrização da parede abdominal.

O material de sutura ideal é uma sutura de absorção retardada.

Embora as suturas não absorvíveis reduzam a incidência de hérnia incisional, elas estão associadas a significativamente mais complicações locais, como fístulas de sutura e dor prolongada na ferida.

MonoMax®, a sutura empregada nesta apresentação, pertence a uma nova geração de material de sutura feito de poli-4-hidroxibutirato. MonoMax® é uma sutura monofilamento de alta resistência à tração que fisicamente reforça a parede abdominal por seis meses e é completamente absorvida em um ano. Ela se destaca pela absorção ultra-tardia, alta elasticidade e alto grau de flexibilidade. É a elasticidade que reduz a tendência da sutura de cortar através do tecido em direção às bordas da fáscia e, assim, protege o tecido.

As suturas em loop atualmente favorecidas se beneficiam do fato de que um dos nós nos cantos da ferida pode ser dispensado.

Atualmente, a técnica de escolha no fechamento fascial seguro é uma sutura contínua em laço a 1 cm das bordas da ferida, de modo a não prejudicar a zona de cicatrização ativa de 5 mm ao longo das bordas da fáscia.

No entanto, Israelsson et al. conseguiram demonstrar que, em comparação ao grupo de "ponto longo", uma técnica inovadora de "ponto curto" com redução da distância do ponto até a borda da ferida de 10 mm para 5‑8 mm foi capaz de reduzir as taxas de infecção e o desenvolvimento de hérnia incisional.

Esse resultado deve-se a uma redução adicional das forças de tração danosas ao tecido em cada ponto e a uma grande quantidade de "material reserva" nas espirais da sutura, prevenindo um aumento inadequado na tensão da sutura quando o abdômen está distendido.

Essa técnica de sutura é caracterizada pelo seguinte:

• Material de sutura monofilamento de absorção retardada tamanho 0 ou 2/0
• Agulha pequena HR 26 ou HR 30
• Técnica de sutura contínua
• Abrangendo apenas a aponeurose
• Razão comprimento da sutura/incisão de pelo menos 5:1
• Intervalo entre pontos 4‑5 mm
• Distância da borda da ferida 5‑8 mm
• Tensão adaptada à linha de sutura
• As pontes de sutura devem ser visíveis

As suturas subcutâneas há muito tempo são um passo padrão no fechamento em camadas de feridas e foram destinadas a prevenir a formação de cavidades de feridas onde a secreção da ferida pode se acumular e se infectar; elas também ajudam a prevenir a deiscência superficial da ferida.

Atualmente, não há acordo geral sobre a importância das suturas subcutâneas e drenos subcutâneos de feridas. O fato é que sem suturar a camada subcutânea antes de aproximar a pele, isso deixará uma cavidade de ferida de tamanho variado que, é claro, se encherá de exsudato. A espessura da camada subcutânea também está diretamente associada à formação de infecções de feridas. De uma perspectiva fisiológica, os problemas de uma cavidade subcutânea devem ser ponderados contra o problema de introduzir material estranho adicional. Vários ensaios demonstraram uma taxa menor de hematomas subcutâneos, seromas e infecções de feridas após a sutura do tecido subcutâneo.

Embora não possam ser oferecidas declarações baseadas em evidências sobre os benefícios das suturas subcutâneas e drenos subcutâneos neste momento, uma ou ambas as medidas parecem razoáveis em termos de fisiopatologia.

Durante o fechamento da pele, os grampos cutâneos, de todos os materiais, parecem ter as taxas de infecção mais baixas em feridas contaminadas e também são fáceis de aplicar.

Embora vários ensaios tenham demonstrado que a satisfação do paciente com suturas cutâneas grampeadas é pior do que com suturas cutâneas (especialmente com suturas subcuticulares), as medições objetivas da cicatrização de feridas a longo prazo alcançam os mesmos resultados com ambas as técnicas.

A deiscência de ferida abdominal ("abdome rebentado") é uma falha pós-operatória precoce da função de retenção das suturas e, portanto, do fechamento da laparotomia.

• Incidência: 0,5‑3 %
• Alta mortalidade devido à gravidade da doença subjacente e complicações pulmonares 
• Fatores etiológicos confirmados em eventos multifatoriais incluem o aumento patológico da pressão intra-abdominal devido a paralisia intestinal, íleo, peritonite e hematoma, bem como hipoalbuminemia
• O patomecanismo mais comum envolve as suturas cortando através da borda da fáscia para dentro da incisão.
• É tratado por fechamento definitivo ou confecção de um estoma intestinal temporário para alívio de pressão.
• O fechamento em massa da parede abdominal é superior ao fechamento em camadas.