Técnica de sutura
Hérnias incisionais são a complicação de longo prazo mais comum após laparotomia (4). Elas têm uma frequência relatada de 11-16% na literatura (13). A taxa real de incidência provavelmente é muito maior, dado que até 30% dessas hérnias permanecem assintomáticas (5).
O estudo INSECT publicado em 2009 (2) utilizou um design de três braços para estudar o curso pós-operatório de 625 pacientes após suturas interrompidas vs. suturas em laço contínuo de absorção rápida ou retardada. Não foram identificadas diferenças significativas entre as técnicas individuais para a formação de hérnias incisionais ou para outros critérios do estudo (deiscência da ferida abdominal, infecções de ferida, complicações pulmonares). Este estudo também demonstrou mais hérnias da parede abdominal pós-operatórias do que se suspeitava anteriormente. Os resultados variam até 25% por departamento. O estudo INSECT desencadeou discussões intensas, pois se percebeu que, para reduzir a taxa de hérnias incisionais, a conscientização sobre o tema do fechamento da parede abdominal precisava ser aumentada.
Entre 1998 e 2020, um total de 6 metanálises sobre este tema foram publicadas. Os artigos de Weiland et al. e Hodgson et al. favorecem suturas contínuas (3,6). No ano seguinte, Rucinski et al. também preferiram suturas contínuas, com a escolha do material de sutura sendo o foco da análise (7). Em 2002, Van't Riet et al. publicaram uma metanálise de laparotomias na linha média que, pela primeira vez, comparou suturas fasciais interrompidas com contínuas. Não foi encontrada diferença significativa em termos de formação de hérnia incisional. A maioria dos estudos incluídos, no entanto, favoreceu suturas contínuas, argumentando que elas eram mais rápidas e fáceis de colocar (8). Gupta et al. publicaram resultados semelhantes em 2008, mas, ao contrário das metanálises anteriores, suturas interrompidas foram preferidas pela primeira vez (9). Em uma metanálise de 2010 sobre este tema comparando suturas contínuas com interrompidas em laparotomia na linha média eletiva primária e secundária, Diener et al. julgaram as suturas contínuas como a melhor técnica (10).
Em geral, apesar das diferenças nos resultados e argumentos, as técnicas de sutura em laparotomia na linha média tendem a favorecer a sutura fascial contínua, pelo menos em procedimentos eletivos.
Estudos clínicos de Israelsson (15,16) demonstraram o valor profilático das suturas contínuas com uma relação comprimento de sutura para comprimento da ferida de pelo menos 4:1 na prevenção de hérnias incisionais após o fechamento da laparotomia. O efeito das suturas contínuas com a relação propagada de pelo menos 4:1 deve-se a uma redução das forças de tração danosas ao tecido em cada ponto e a uma grande quantidade de "material reserva" nas espirais da sutura, prevenindo um aumento inadequado na tensão da sutura quando o abdômen está distendido.
O impacto negativo da alta tensão da sutura na perfusão, síntese de colágeno e força mecânica da ferida de laparotomia foi estabelecido experimentalmente (17). Peritônio, tecido adiposo e músculos fornecem apenas força de retenção mínima para o material de sutura e se tornam necróticos em poucas horas sob a tensão da sutura, o que contribui para o afrouxamento do material de sutura (18). Apenas o tecido braditrófico da fáscia oferece resistência mecânica (19).
Pontos em “tecidos pequenos”
Israelsson et al. conseguiram demonstrar, primeiro em estudos experimentais (19) e depois em ensaios clínicos randomizados (20), que as taxas de infecção e formação de hérnia incisional poderiam ser reduzidas por uma técnica inovadora de "ponto curto", encurtando a distância do ponto até a borda da ferida de 10 mm para 5-8 mm, o que reduz o trauma tecidual.
Este ensaio demonstrou um aumento duplo no risco de infecção de ferida e um aumento quádruplo no risco de hérnias incisionais no grupo de "ponto longo".
Suturas
Numerosos estudos e metanálises mostraram claramente a superioridade do material de absorção retardada (incluindo não absorvível) versus material de absorção rápida no período pós-operatório de curto prazo (deiscência da ferida abdominal pós-operatória) e de longo prazo (hérnia incisional) (2,10).
No entanto, materiais não absorvíveis resultam em uma taxa 48% maior de fístulas de sutura, bem como um aumento na dor de ferida pós-operatória com irritação mecânica permanente do tecido (7). Para as suturas fasciais contínuas atualmente em favor, suturas em laço de tamanho 1 devem ser preferidas. Com um intervalo de 1 cm entre os pontos e uma distância de 1 cm da borda da ferida até o ponto onde o ponto entra na fáscia, isso resulta em um consumo de comprimento de sutura de pelo menos quatro vezes o comprimento da incisão (10).
A pele pode ser fechada com uma variedade de materiais. Não há estudos randomizados significativos. No entanto, grampos de pele parecem ter a menor taxa de infecção em feridas contaminadas (22).
Drenos de ferida
Atualmente, não há consenso geral sobre a importância das suturas subcutâneas e drenos de ferida subcutâneos. Vários ensaios demonstraram uma taxa menor de hematomas subcutâneos, seromas e infecções de ferida após a sutura do tecido subcutâneo. O benefício dos drenos não pôde ser confirmado nos estudos realizados até o momento (10,11).
Suturas peritoneais
Suturas peritoneais separadas são consideradas obsoletas na cirurgia abdominal hoje. Elas não contribuem para a força mecânica da incisão abdominal e levam a dor e aderências na região da laparotomia, presumivelmente via aumento da necrose peritoneal (14,21).
Deiscência da ferida abdominal
Abdômen explosivo é uma complicação pós-operatória com alta morbidade e mortalidade.
As cifras de incidência variam de 0,5% a 3% (23,24,25,26). Fatores predisponentes são relacionados ao paciente ou devidos à técnica cirúrgica ou ao cirurgião. Não há consenso sobre a técnica ou material ideal para o fechamento da parede abdominal (27,34,35). Em termos de risco de deiscência da ferida abdominal, o fechamento em massa da parede abdominal é superior ao fechamento em camadas (28,29). Sem tensão equilibrada de ponto a ponto, suturas interrompidas parecem ser inferiores às suturas contínuas (27,28,30). Um aspecto causal importante é o aumento patológico da pressão intra-abdominal resultante de íleo, paralisia, peritonite e hematomas (31). A deiscência da ferida abdominal é uma complicação na fase pós-operatória inicial. A maioria dos autores atribui a falha da linha de sutura aos pontos cortando através da borda da fáscia até a incisão em si (7,28,32). O abdômen explosivo pode ser tratado por fechamento definitivo da parede abdominal ou pela criação de um estoma intestinal de alívio de pressão com fechamento seletivo precoce da parede abdominal (35,36).