Técnica de Sutura
As hérnias incisionais são a complicação mais comum a longo prazo após laparotomia (4). Elas são relatadas na literatura com uma frequência de 11-16% (13). A incidência real é provavelmente muito maior, considerando que até 30% dessas hérnias permanecem assintomáticas (5).
O estudo INSECT publicado em 2009 (2) comparou o curso pós-operatório de 625 pacientes em um estudo de três braços de sutura com botão único versus sutura contínua em alça de absorção rápida e lenta. Não foram encontradas diferenças significativas entre os métodos em relação à formação de hérnias incisionais ou outros critérios (deiscência de ferida, infecções de ferida, complicações pulmonares). Este estudo também mostrou mais hérnias da parede abdominal pós-operatórias do que se supunha anteriormente, com resultados de até 25% por clínica. O estudo INSECT gerou discussões intensas, levando a uma maior conscientização sobre o fechamento da parede abdominal para reduzir a taxa de hérnias incisionais.
De 1998 a 2010, foram publicadas no total 6 metanálises sobre este tema. Os trabalhos de Weiland et al. e Hodgson et al. favorecem suturas contínuas [3,6]. Rucinski et al. também preferiram suturas contínuas no ano seguinte, focando na escolha do material de sutura (7). Van’t Riet et al. publicaram uma metanálise em 2002 comparando pela primeira vez suturas fasciais com botão único versus contínuas após laparotomia mediana. Não foi encontrada diferença significativa objetivamente em relação à formação de hérnia incisional. A maioria dos estudos incluídos ainda favoreceu suturas contínuas, argumentando que são mais rápidas e fáceis de realizar (8). Gupta et al. publicaram resultados semelhantes em 2008, mas pela primeira vez preferiram suturas com botão único (9). Em uma metanálise de 2010 comparando suturas contínuas versus com botão único em laparotomia mediana primária e secundária eletiva, Diener et al. avaliaram a técnica de sutura contínua como o melhor método (10). No geral, a tendência na técnica de sutura para laparotomia mediana, apesar de resultados variáveis e argumentos diferentes, parece inclinar-se para suturas fasciais contínuas em procedimentos eletivos.
Estudos clínicos de Israelsson [15,16] demonstraram o valor profilático de suturas contínuas com uma relação sutura-comprimento da ferida de pelo menos 4:1 na prevenção de hérnias incisionais após o fechamento da laparotomia. O efeito da relação defendida de pelo menos 4:1 e suturas contínuas deve-se a uma redução nas forças de tensão que danificam o tecido em cada ponto e a uma grande quantidade de "material de reserva" na espiral da sutura, evitando um aumento inadequado na tensão da sutura durante a distensão abdominal. O impacto negativo da alta tensão da sutura na perfusão, síntese de colágeno e resistência mecânica da ferida de laparotomia é comprovado experimentalmente (17). Peritônio, tecido adiposo e músculo oferecem poder de fixação mínimo para o material de sutura e tornam-se necróticos sob a influência da tensão da sutura em poucas horas, contribuindo para o afrouxamento do material de sutura (18). Apenas os tecidos fasciais braditróficos são mecanicamente resistentes e duráveis (19).
Mordidas Pequenas no Tecido
O grupo de pesquisa de Israelsson demonstrou inicialmente em estudos experimentais (19) e depois em estudos clínicos randomizados (20) que uma técnica inovadora de "pontos curtos", reduzindo as distâncias dos pontos na borda da ferida de 10 mm para 5-8 mm, pode reduzir o trauma tecidual, as taxas de infecção e a formação de hérnias incisionais. Este estudo mostrou um risco duas vezes maior de infecção da ferida e um risco quatro vezes maior de hérnias incisionais no grupo de "pontos longos".
Material de Sutura
Numerosos estudos e metanálises mostraram claramente a superioridade do material de sutura de absorção lenta (e não absorvível) sobre o de absorção rápida no curso pós-operatório de curto prazo (deiscência de ferida pós-operatória) e longo prazo (hérnia incisional) [2,10]. No entanto, materiais não absorvíveis levam a uma taxa 48% maior de fístulas de sutura e a um aumento na dor pós-operatória da ferida com irritação mecânica persistente do tecido (7). Para a sutura fascial contínua preferida, devem ser usadas suturas em alça de tamanho 1. Com uma distância de 1 cm entre os pontos e 1 cm da borda da ferida até o ponto de entrada fascial, é necessário um consumo de comprimento de sutura de pelo menos quatro vezes o comprimento da incisão (10).
Uma variedade de materiais está disponível para o fechamento da pele. Não há estudos randomizados conclusivos. No entanto, grampos de pele parecem ter a menor taxa de infecção em feridas contaminadas (22).
Drenos de Ferida
Atualmente não há consenso sobre o valor de suturas subcutâneas ou drenos de ferida subcutâneos. Vários estudos mostram uma menor incidência de hematomas subcutâneos, seromas e infecções de ferida após suturar o tecido subcutâneo. O benefício da colocação de dreno não foi confirmado em estudos anteriores [10,11].
Sutura Peritoneal
A sutura peritoneal separada é agora considerada obsoleta na cirurgia abdominal. Ela não contribui para a resistência mecânica da incisão da parede abdominal e provavelmente leva a um aumento na formação de necrose peritoneal, causando dor e aderências na área da laparotomia [14,21].
Deiscência de Ferida
A deiscência de ferida é uma complicação pós-operatória com alta morbidade e mortalidade. As taxas de incidência variam entre 0,5 e 3% [23,24,25,26]. Os fatores predisponentes são relacionados ao paciente ou devidos à técnica cirúrgica ou ao cirurgião. Não há consenso sobre o método ou material ideal para o fechamento da parede abdominal [27,34,35]. Em relação ao risco de deiscência de ferida, o fechamento de espessura total é superior ao fechamento em camadas da parede abdominal [28,29]. A técnica de botão único parece inferior à sutura contínua devido à falta de distribuição de tensão de ponto a ponto [27,28,30]. Um aspecto causal importante é o aumento patológico da pressão intra-abdominal como resultado de íleo, paralisia, peritonite ou hematomas (31). A deiscência de ferida é uma complicação na fase pós-operatória precoce. A maioria dos autores atribui a falha da sutura ao corte dos fios através da borda fascial em direção à incisão [7,28,32]. A deiscência de ferida pode ser tratada pelo fechamento definitivo da parede abdominal ou pela colocação primária de uma laparostomia de alívio de pressão com fechamento eletivo precoce da parede abdominal [35,36].