Gestão perioperatória - Fechamento da parede abdominal - Técnicas: sutura em loop e "pequenas mordidas de tecido"

O caráter fortemente segmentar da estrutura da parede torácica continua de forma enfraquecida no abdômen, mas diminui de cranial para caudal. Como o caráter segmentar da parede abdominal ventral é particularmente pronunciado na porção superior, as forças nesta área atuam principalmente em direção mediolateral. Incisões medianas resultam em uma tração centrífuga mais forte nas bordas fasciais do que incisões transversas. Abaixo do umbigo, o estresse longitudinal torna-se mais proeminente, de modo que a tração lateral nas bordas fasciais é menor com incisões longitudinais, razão pela qual a parede abdominal acima do umbigo é mais propensa a deiscência do que a porção inferior. O fechamento da laparotomia mediana está associado a altas tensões de tração e poderia, entre outras coisas, explicar o alto número de hérnias incisionais pós-operatórias.

A parede abdominal restaurada com uma ferida de laparotomia cicatrizada, mecanicamente estável e cosmeticamente satisfatória, é uma expressão visível de uma operação bem-sucedida.

Uma boa cicatrização fascial é alcançada não por meio de muito tecido cicatricial, mas sim por meio de tecido cicatricial mínimo e bem amadurecido. Isso corresponde à demanda cirúrgica por técnica suave, evitar infecções de ferida e altas tensões de sutura. As hérnias incisionais representam a complicação a longo prazo mais comum após laparotomia.

Otimizar a cicatrização fascial é a profilaxia da hérnia incisional. O pré-requisito é o entendimento da sutura fascial como mero suporte temporário para os processos locais de cicatrização de feridas. Durante a fase exsudativa (dias 1-4), não há força de tensão da ferida. Na fase proliferativa (dias 5-20), o tecido de granulação é desenvolvido, criando uma nova matriz de tecido conjuntivo, que, no entanto, inicialmente exibe apenas 15-30% da força de tensão original. Esse processo pode ser significativamente atrasado por um hematoma ou infecção na ferida. A formação necessária de tecido cicatricial não deve ser vista como estática, mas como um remodelamento permanente da parede abdominal mesmo após anos.

O fechamento contínuo da parede abdominal em todas as camadas com uma relação sutura-comprimento da ferida de pelo menos 4:1 usando fio monofilamentar de absorção tardia é superior à técnica de sutura interrompida simples. Sua vantagem é uma melhor biomecânica com síntese de colágeno favorável na área da incisão, bem como o aspecto econômico de economia significativa de tempo e material. Biomecanicamente, a distribuição da tensão da sutura em pequenas pontes de tecido parece ser crucial.

Durante o fechamento, deve-se prestar atenção à tensão adequada da sutura contínua que adapta as bordas fasciais com estresse mínimo nas pontes de tecido para prevenir "buttonholes" como iniciadores de hérnia incisional.

Adicionalmente, a elasticidade do material de sutura, correspondendo às excursões fisiológicas da parede abdominal, é outro fator na prevenção da formação de "buttonholes".

Durante a cicatrização, a parede abdominal é submetida a várias tensões. A sutura deve absorver algumas das forças geradas no processo. Idealmente, esta sutura deve ter propriedades elásticas de borracha. A fase de reparo da parede abdominal leva cerca de três meses para atingir 75 por cento da resistência original do tecido. A perda de resistência à tração da sutura deve ser adaptada à cicatrização da parede abdominal.

A sutura de absorção lenta é o material de sutura ideal. O uso de suturas não absorvíveis reduz a incidência de hérnias incisionais, mas está associado a significativamente mais complicações locais, como fístulas de sutura e dor prolongada na ferida.

A sutura utilizada no artigo, MonoMax®, é um material de sutura de nova geração feito de poli-4-hidroxibutirato. MonoMax® é uma sutura monofilamentar com alta resistência à tração que suporta fisicamente a parede abdominal por seis meses e é totalmente absorvida após um ano. É caracterizada por absorção ultra-tardia, alta elasticidade e alta flexibilidade. Em particular, a elasticidade reduz o corte dos canais de pontos nas bordas fasciais e preserva o tecido.

As suturas em alça atualmente favorecidas têm a vantagem de que um dos nós nos cantos da ferida pode ser omitido.