Anastomose gastrointestinal manual
A cicatrização de feridas gastrointestinais é um processo complexo no nível celular e bioquímico. São distinguidas três fases sobrepostas: Exsudação, proliferação e reparo.
No trato gastrointestinal, a fase exsudativa inicial com edema e inflamação local dura cerca de 4 dias [1]. Ela começa selando as superfícies serosas da anastomose intestinal por meio da exsudação de fibrina, criando um selo à prova de gás e fluido nas primeiras quatro a seis horas. Nessa primeira fase de cicatrização anastomótica, a força mecânica é fornecida principalmente pelo material de sutura. O intestino delgado responde muito mais rapidamente a violações da integridade intestinal do que o intestino grosso, o que se reflete no rápido aumento dos níveis de colágeno e ajuda a explicar por que as anastomoses colorretais estão em maior risco de falha na linha de sutura [2]. A cicatrização anastomótica é crítica nessa fase e pode resultar em falha precoce na linha de sutura por volta do dia 3-5 pós-operatório.
A fase proliferativa dura cerca de 14 dias e é caracterizada pelo aumento da proliferação de fibroblastos e células musculares, bem como pela formação de colágeno, aumentando assim a força da anastomose, que agora não depende mais apenas do material de sutura. A neoangiogênese também começa nessa fase. Ela inicia por volta do dia 4 a 5 pós-operatório e procede essencialmente da submucosa. Os defeitos mucosos terão cicatrizado completamente até o final da fase proliferativa. Nessa fase, a submucosa rica em colágeno é a parte real da parede que suporta a sutura. Embora a pressão de ruptura da anastomose atinja o nível do intestino intacto após cerca de 10 dias, sua força tênsil máxima não será restaurada por 4 a 6 semanas [3].
A remodelação final das camadas da parede através da anastomose prossegue durante a fase de reparo. Essa fase pode durar até vários meses e resulta na força mecânica de um intestino intacto - assumindo que a anastomose cicatrize sem impedimentos [4].
A mobilização adequada e, portanto, a aposição sem tensão de extremidades intestinais bem perfundidas é um pré-requisito absoluto para uma anastomose confiável. A esqueletização extensa compromete a perfusão intestinal e deve, portanto, ser evitada, assim como a ressecção agressiva de apêndices epiploicos do cólon, pois estes ocasionalmente representam artérias terminais.
Técnica de anastomose
As anastomoses costuradas à mão são classificadas de acordo com uma terminologia descritiva definida. A camadas indica o número de camadas de sutura, e a espessura da mordida quão profundo a sutura penetra na parede. As bordas dos cotos intestinais podem ser anastomosadas de forma flush, evertida, invertida ou telescópica. Em princípio, todas as suturas podem ser realizadas como suturas interrompidas ou contínuas. Uma técnica comum é com uma única camada, extramucosal, sutura contínua de braço duplo. Esta última é menos dispendiosa do que suturas interrompidas, introduz menos material estranho e é fácil de dominar [5]. Dados convincentes de estudos em animais estão disponíveis para a sutura contínua de camada única [6].
As técnicas de sutura invertida introduzidas por Jobert (1822) e Lembert (1826) baseiam-se no conhecimento de que as superfícies serosas aderem rapidamente, proporcionando assim maior proteção contra falha anastomótica. A adaptação em camadas dos lúmens cortados flush uns com os outros foi investigada no início da década de 1950, entre outros por Gambee, que descreveu tal técnica de sutura de camada única em 1951. Suturas em camadas, nem evertidas nem invertidas, também foram propagadas por Allgöwer e corroboradas por bons resultados clínicos [7]. Os pré-requisitos para uma anastomose flush segura por sutura de camada única, resultando em uma restauração rápida do suprimento sanguíneo, são uma técnica de dissecção que preserva tecidos, sutura com boa aposição das bordas sem que elas se tornem isquêmicas e uma técnica segura de amarração de nós. Ensaios afirmaram o papel chave da submucosa na neoangiogênese [6], enquanto Goligher demonstrou a significância da inversão mucosal em 1970. Em um ensaio randomizado, ele provou que a sutura com a mucosa invertida é superior às técnicas em que a mucosa mantém contato externo (evertida) [8]. Aqueles locais com eversão mucosal durante a anastomose frequentemente resultaram em vazamento, fistulação e formação de abscesso.
Fatores que influenciam a cicatrização anastomótica
A cicatrização anastomótica é afetada por fatores técnicos cirúrgicos, relacionados ao paciente e externos. Fatores negativos incluem:
- Falta de experiência cirúrgica, tensão na anastomose, isquemia local, técnica de sutura incorreta, contaminação do campo cirúrgico,
- Condição do paciente, particularmente (maior) idade, obesidade, doença subjacente (íleo, sepse, diabetes), emergência, medicação (imunossupressão),
- Escolha do anestésico [9], terapia de volume perioperatória, radioterapia quimioterápica pré-operatória, preparação do paciente (posicionamento, laxantes)
Qualquer falha iminente na linha de sutura está associada a morbidade e mortalidade significativas [10, 11].
Anastomose término-terminal
Na anastomose terminoterminal, dois lúmens terminais são reunidos em suas bordas cortadas. Os diâmetros dos lúmens devem ser de tamanho similar para reduzir o risco de estenose anastomótica.
Anastomose término-lateral e lateral-terminal
Na anastomose terminolateral, o lúmen segmentar terminal de um víscera oco é anastomosado com outro segmento aberto lateralmente. Isso é indicado em lúmens de diâmetros diferentes, por exemplo, jejunojejunostomia em reconstrução Roux-en-Y após gastrectomia total ou parcial, jejunostomia esofágica após gastrectomia ou descendorectostomia após ressecção retal.
Anastomose látero-lateral
Uma anastomose laterolateral une as aberturas segmentares laterais de dois vísceras ocas para formar uma anastomose com um lúmen amplo quando os lúmens de ambas as extremidades são pequenos. Exemplos incluem procedimentos de bypass gastrointestinal em estenose maligna, anastomose de Braun, bem como a formação de um reservatório, por exemplo, após proctocolectomia em colite ulcerativa.