Gestão perioperatória - Esofagectomia

Tumores Esofágicos Malignos:

• Carcinomas (Carcinomas de Células Escamosas, Adenocarcinomas)
• Sarcomas (raros)

Estenoses Benignas de Segmento Longo:

• Lesões Corrosivas (Ácido/Álcali)

• Cirrose hepática
• doenças pulmonares intersticiais graves (DPOC, fibrose pulmonar)
• insuficiência cardíaca grave
• insuficiência cardíaca coronária grave

Confirmação por Biópsia
Primariamente, ocorre o esclarecimento endoscópico do diagnóstico com confirmação por biópsia. Aqui, uma biópsia deve fornecer clareza sobre se um tumor maligno é um adenocarcinoma ou um carcinoma de células escamosas do esôfago. Frequentemente, essa diferenciação já ocorreu durante a endoscopia inicial. No entanto, sempre há casos em que a diferenciação não é claramente bem-sucedida, de modo que rebiópsias se tornam necessárias. Além disso, para o adenocarcinoma, deve ser esclarecido se se trata de um carcinoma de Barrett ou de um carcinoma de cárdia.

O procedimento adicional é orientado a esse diagnóstico histológico:

• Carcinoma de Células Escamosas
  No carcinoma de células escamosas, que se tornou cada vez mais raro nos últimos anos, o seguinte deve ser considerado no estadiamento pré-operatório: em vista da extensão longitudinal dos carcinomas de células escamosas, a endoscopia deve buscar metástases mucosas orais ou aborais ao tumor. Além disso, a endoscopia deve excluir um possível segundo carcinoma especialmente na área da hipofaringe. Ademais, a endoscopia deve ser complementada por ultrassonografia endoscópica (EUS) para obter uma impressão da profundidade de infiltração da parede e da relação circundante do tumor. O sistema traqueobrônquico só pode ser visualizado de forma inadequada ou não pode ser visualizado via endossonografia. Se o tumor tiver relação com o sistema traqueobrônquico ou estiver localizado oral à bifurcação traqueal, esclarecimento endoscópico do sistema traqueobrônquico deve ser realizado para excluir invasão tumoral nesse sistema. Para excluir metástases distantes e avaliar a relação posicional do tumor com órgãos vizinhos, os diagnósticos endoscópicos devem ser complementados por uma TC de tórax e abdome.
• Adenocarcinoma
  Se for um adenocarcinoma, adicionalmente, a confirmação histológica de mucosa de Barrett no ambiente tumoral deve ser visada, na medida em que isso ainda for possível ao lado do tumor. Endoscopicamente, a presença de um adenocarcinoma da junção esofagogástrica tipo Siewert II ou III deve ser excluída, porque isso resultaria em consequências terapêuticas diferentes (por exemplo, gastrectomia total estendida transiatal). Se um carcinoma de Barrett estiver presente, o exame de estadiamento deve, em princípio, prosseguir de forma semelhante, ou seja, por meio de endoscopia, EUS e TC, embora o esclarecimento do sistema traqueobrônquico fique em segundo plano, pois os carcinomas de Barrett geralmente estão localizados aborais à bifurcação traqueal. Em vista da localização principalmente distal, o envolvimento da cavidade abdominal não é incomum, de modo que umalaparoscopia diagnóstica pode ser realizada em carcinoma de Barrett localmente avançado para detectar possível carcinomatose peritoneal (em aprox. 20% dos casos). Decisivo para o procedimento terapêutico adicional é principalmente a ressecabilidade R0 e a diferenciação em tumores T1/T2 ou tumores T3/T4. Com base na categoria T ou na ressecabilidade R0, segue-se a estratificação com relação à cirurgia primária ou protocolos de terapia neoadjuvante.

Imagem por PET
Nos últimos tempos, a imagem por PET ganhou importância crescente nos exames de estadiamento pré-operatório, preferencialmente na forma de PET-TC. Além de identificar metástases distantes, a PET-TC também permite a avaliação da intensidade do metabolismo tumoral e, portanto, permite, especialmente na decisão por terapia neoadjuvante, uma avaliação precoce de resposta com consequências terapêuticas correspondentes.
Diagnósticos rotineiros de cólon, por exemplo, por colonoscopia para o uso do cólon como possível órgão de substituição, não parecem necessários.

Avaliação de Risco Pré-operatório
Como os pacientes que sofrem de carcinoma de células escamosas do esôfago ou aqueles com carcinoma de Barrett representam populações bastante diferentes, os exames necessários quanto à avaliação de risco pré-operatório também diferem entre as duas entidades tumorais. No entanto, em ambos os grupos, deve-se assumir abuso de álcool e nicotina. Isso resulta em deteriorações significativas da função pulmonar e hepática (DPOC, fibrose pulmonar, esteatose hepática, cirrose hepática). Os exames pré-operatórios correspondentes, como diagnósticos de função pulmonar, bem como esclarecimento de parâmetros de função hepática no soro (albumina, CHE, Quick, y-GT, AP, bilirrubina, plaquetas, etc.) são necessários. Pacientes com carcinoma de Barrett, por outro lado, frequentemente têm uma longa história de refluxo e geralmente estão acima do peso. Um índice de massa corporal acima de 25 é até discutido como causador do desenvolvimento do carcinoma de Barrett. O excesso de peso e a idade desses pacientes são responsáveis por uma alta taxa de comorbidades cardíacas. Nesses pacientes, doença coronariana pode ser esperada em cerca de 30% dos casos, o que deve ser esclarecido (ergometria, ecocardiograma, possivelmente cintilografia miocárdica) e, se necessário, tratado pré-operatoriamente (exame por cateter cardíaco). No geral, o risco cirúrgico pode ser determinado por meio de um escore (o chamado Escore de Bartels), tornando assim a avaliação de risco objetiva.
A preparação cirúrgica deve ocorrer o mais breve possível após o estabelecimento da indicação. Especialmente em pacientes desidratados e caquéticos, ingestão pré-operatória de fluidos e calorias ou nutrição hipercalórica deve ser realizada primeiro. Ao mesmo tempo, deve ocorrer uma preparação física intensiva , particularmente no sentido de ginástica respiratória, bem como abstinência de nicotina.

Quanto à terapia nutricional, veja acima.
Preparações pré-operatórias especiais, como medidas laxativas intensivas, não são necessárias. O paciente deve apenas ser mantido em jejum pré-operatório de maneira padrão, conforme exigido pela anestesiologia (mínimo 2 – 6 h).

Complicações intraoperatórias específicas:

• p.ex. uma possível lesão no baço com esplenectomia.

Complicações pós-operatórias específicas:

• Insuficiência da esofagogastrostomia ou da sutura do tubo gástrico lateral,
• a estenose anastomótica com necessidade de dilatação,
• o desenvolvimento de empiema pleural,
• o desenvolvimento de mediastinite,
• isquemia do tubo gástrico,
• fístula pulmonar,
• atelectasia,
• fístulas pancreáticas,
• pancreatite.

Riscos gerais:

• sangramento secundário pós-operatório,
• trombose,
• embolia,
• pneumonia,
• complicações infecciosas no sentido de abscesso de ferida ou abscesso intra-abdominal.

Para operações oncológicas:

• No caso de tumor inesperadamente grande, uma ressecção R0 pode não ser alcançável em certas circunstâncias.
• Colocação de uma jejunostomia por cateter para nutrição enteral pós-operatória com as complicações associadas (íleo, fístula do intestino delgado).
• No caso de complicações intraoperatórias durante a criação do tubo gástrico ou interponato gástrico muito curto, um interponato cólico pode ter que ser usado como órgão de substituição, se necessário.