Anatomia - Gastrectomia laparoscópica total com linfadenectomia D2

Em termos de função, o estômago mistura e armazena alimentos e é uma expansão do trato alimentar entre o esôfago e o duodeno. Esse órgão oco muscular produz suco gástrico ácido (muco e HCl) e enzimas, que pré-digerem alguns elementos do alimento ingerido, e porciona o quimo para o duodeno.

Geralmente, o estômago está localizado imediatamente inferior ao diafragma no quadrante superior esquerdo e epigástrio. A localização, o tamanho e a forma do estômago variam de pessoa para pessoa e podem diferir substancialmente, dependendo da idade, condição de preenchimento e posição do corpo. O estômago moderadamente cheio tem um comprimento médio de 25-30 cm e pode conter 1,5 litro, em casos extremos até 2,5 litros.

Dentro da cavidade abdominal, o estômago é mantido em posição e estabilizado por ligamentos que se inserem no fígado e no baço. Seu aspecto convexo forma a curvatura maior (curvatura major gastrica) e seu aspecto côncavo a curvatura menor (curvatura minor gastrica). Sua parede anterior é denominada paries anterior gastrica e seu aspecto posterior paries posterior gastrica.

Como o estômago é um órgão intraperitoneal, ele é coberto pela serosa gástrica (tunica serosa gastrica), e apenas o aspecto posterior da cárdia está livre de serosa. A rotação do estômago desloca os mesogástrios embrionários de sua posição sagital anterior para uma localização frontal. O omento menor origina-se na curvatura menor e se estende até a porta hepática, enquanto o omento maior origina-se na curvatura maior e segue para o cólon transverso, baço e diafragma.

O estômago apresenta as seguintes porções:

Entrada do estômago / Cárdia / Ostium cardiacum:
A abertura superior do estômago, onde o esôfago entra no estômago, tem 1-2 cm de comprimento. É caracterizada por uma transição marcada da mucosa do esôfago para a do estômago.

Fundo gástrico / fundus gastricus:
Superior ao nível de entrada do esôfago, o fundo arqueia-se cefalicamente, o que então é chamado de fórnice gástrico (fornix gastricus). Geralmente, o fundo está cheio de ar que é engolido automaticamente ao ingerir alimentos. Na posição ereta, o fundo é o ponto mais alto do estômago, e em radiografias abdominais, seu ar aprisionado é evidente como a “bolha gástrica”. Uma incisura (incisura cardialis) delimita claramente o fundo da entrada do estômago.

Corpo do estômago / Corpus gastricum
A porção principal do estômago é ocupada pelo corpo gástrico. As pregas mucosas profundas (plicae gastricae) encontradas aqui se estendem da cárdia ao piloro e também são conhecidas como “magenstrasse”.

Piloro / Pars pylorica:
Essa porção começa com o antro pilórico estendido, seguido pelo canal pilórico, e termina no piloro propriamente dito. É formada pelo esfíncter pilórico (m. sphincter pyloricus), uma camada muscular circular forte que fecha o orifício gástrico inferior (ostium pyloricum). O piloro fecha a saída gástrica e periodicamente permite que parte do quimo passe para o duodeno adjacente.

Parede Gástrica

Sob o microscópio, a parede gástrica exibe uma estrutura em camadas característica com a seguinte sequência de dentro para fora:

• • O aspecto interno da parede gástrica é revestido pela mucosa (túnica mucosa). A mucosa gástrica é composta por três subcamadas: A lâmina epitelial da mucosa produz muco viscoso neutro que protege a mucosa gástrica contra lesões mecânicas, térmicas e enzimáticas. Isso é seguido pela camada de tecido conjuntivo frouxo da lâmina própria da mucosa, na qual as glândulas gástricas (glandulae gastricae) descem. A camada mais externa da mucosa é a pequena lâmina muscular da mucosa, que pode alterar o relevo da mucosa.
  • A mucosa gástrica é seguida por uma camada frouxa de tecido conjuntivo (tela submucosa gástrica), que abriga não apenas uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos, mas também um plexo nervoso (plexus submucosus ou plexo de Meissner) que controla a secreção gástrica. Embora esse plexo seja independente do sistema nervoso central (SNC), este último pode afetar o primeiro via sistema nervoso autônomo.
  • Em seguida, vem a túnica muscular marcada com suas três subcamadas, cada uma compreendendo fibras musculares correndo em direções diferentes: A camada interna de pequenas fibras musculares oblíquas (fibrae obliquae), depois uma camada circular (stratum circulare) e, finalmente, a camada longitudinal mais externa de fibras musculares (stratum longitudinale). Esses músculos efetuam a peristalse do estômago e garantem a mistura completa do quimo com o suco gástrico. A função muscular é controlada por um plexo nervoso, o plexus myentericus ou plexo de Auerbach, entre as camadas circular e longitudinal. Assim como o plexus submucosus, esse plexo é principalmente autônomo, mas também é afetado pelo sistema nervoso autônomo.
  • Em seguida, vem outra camada de tecido conjuntivo frouxo (tela subserosa gástrica).
  • O peritônio (túnica serosa) que cobre o aspecto externo do estômago é sua camada final.

Glândulas gástricas As glândulas gástricas (glandulae gastricae) localizadas no fundo e corpo do estômago fazem parte da lâmina própria da mucosa. 1 mm² de superfície mucosa compreende até 100 dessas glândulas. A parede do ducto da glândula é revestida por diferentes tipos de células:

• • Células mucosas: Elas produzem o mesmo muco neutro que as células epiteliais.
  • Células mucosas superficiais: As células foveolares estão próximas à superfície da glândula e contêm muco alcalino, ou seja, o pH de seus íons bicarbonato (HCO3–) é bastante alto. Essa propriedade é bastante importante no controle do pH gástrico. O muco reveste a mucosa gástrica e a protege contra autodigestão pelo ácido clorídrico agressivo (HCl) e enzimas como proteínas autodigestoras. Esse tipo de células é encontrado principalmente na cárdia e no fundo do estômago.
  • Células principais: Essas células produzem o proenzima inativo pepsinogênio que, uma vez liberado, é ativado pelo ácido clorídrico (HCl) para a enzima ativa pepsina, esta última iniciando a digestão das proteínas alimentares. Como o contato inicial da enzima com o ácido clorídrico ocorre na superfície da glândula, isso garante que as glândulas não sejam autodigeridas pela enzima. Esse tipo de células é encontrado principalmente no corpo do estômago.
  • Células parietais: Encontradas principalmente no corpo do estômago, essas células produzem muitos íons hidrogênio (H+) necessários na produção de ácido clorídrico (HCl). Este último tem um pH bastante baixo de 0,9-1,5. Além disso, as células parietais também produzem o chamado fator intrínseco. Junto com a vitamina B12 dos alimentos ingeridos, essa substância gera um complexo no intestino delgado que é capaz de passar pela parede intestinal. Essa vitamina desempenha um papel fundamental na eritropoiese (a ressecção gástrica pode resultar em anemia).
  • Células G: Encontradas principalmente no antro gástrico, essas células produzem gastrina, que aumenta a produção de HCl nas células parietais.

O estômago atua como um reservatório para o alimento ingerido. Como pode armazenar alimento por horas, garante que possamos atender às nossas necessidades nutricionais diárias com poucas refeições principais. O peristaltismo mistura completamente o quimo com o suco gástrico, o alimento é decomposto quimicamente, pré-digerido e então porcionado para o duodeno.

As artérias que suprem o estômago todas surgem do tronco celíaco ímpar, compreendem numerosas anastomoses entre si e cursam como arcadas arteriais ao longo das curvaturas gástricas:

• • Artéria gástrica direita surgindo da artéria hepática própria e suprindo a porção inferior da curvatura menor
  • Artéria gástrica esquerda suprindo a porção superior da curvatura menor
  • Artérias gástricas curtas surgindo da artéria esplênica e suprindo o fundo
  • Artéria gastro-omental direita surgindo da artéria gastroduodenal e suprindo a porção inferior (direita) da curvatura maior
  • Artéria gastro-omental esquerda surgindo da artéria esplênica e suprindo a porção esquerda da curvatura maior
  • Artéria gástrica posterior surgindo da artéria esplênica e suprindo a parede gástrica posterior.

Dessa forma, o estômago é suprido ao longo da curvatura menor por uma arcada arterial entre as artérias gástricas esquerda e direita e ao longo da curvatura maior por outra arcada entre as artérias gastro-omentais esquerda e direita.

As 4 veias gástricas principais paralelizam o suprimento sanguíneo arterial ao longo de ambas as curvaturas do estômago. Elas se unem a veias coletoras (veia gástrica esquerda e direita drenando diretamente para a veia porta hepática; veia gastro-omental esquerda e as veias gástricas curtas drenam para a veia esplênica, enquanto a veia gastro-omental direita drena para a veia mesentérica superior) que todas drenam para a veia porta.

Enquanto a inervação gástrica é principalmente controlada pelo sistema nervoso autônomo, há também fibras sensoriais: O sistema nervoso simpático inerva os músculos pilóricos, enquanto o sistema nervoso parassimpático (nervo vago, CN X) supre os outros músculos gástricos e as glândulas gástricas. O vago paralela o esôfago à esquerda e à direita e passa pelo hiato esofágico no diafragma; no lado esquerdo, ele então atinge a parede gástrica anterior (t. vagalis anterior), enquanto no lado direito inerva a parede posterior do estômago (t. vagalis posterior). Os sinais aferentes das fibras sensoriais do estômago, por outro lado, passam via nervo esplâncnico maior para os gânglios espinais torácicos.

A drenagem linfática do estômago é paralela ao seu suprimento sanguíneo arterial e venoso :

• • Os linfáticos da curvatura menor são paralelos à artéria gástrica esquerda / direita e drenam para os linfonodos gástricos esquerdo / direito
  • Os linfáticos do fundo gástrico são paralelos à artéria esplênica e drenam para os linfonodos esplênicos
  • Os linfáticos da curvatura maior são paralelos à suspensão do omento maior e drenam para os linfonodos gastro-omentais esquerdo / direito
  • Os linfáticos da região pilórica drenam para os linfonodos pilóricos.

Desses linfonodos mencionados acima, a linfa então drena para os linfonodos celíacos, os linfonodos mesentéricos superiores e o ducto torácico.

Como os linfonodos pancreáticos são outra via para drenagem linfática, tumores do estômago podem muito bem metastatizar para o pâncreas. Um sinal especial de câncer gástrico é o linfonodo supraclavicular proeminente frequente da região lateral esquerda do pescoço (linfonodo de Virchow / sinal) que indica metástase avançada.

Por razões de técnica cirúrgica, as estações de linfonodos são agrupadas em 3 compartimentos:

• • Compartimento I (estações LN 1- 6): Todos os linfonodos diretamente no estômago; paracardíacos (estação 1+2), ao longo da curvatura menor e maior (estação 3+4), suprapilórico e infrapilórico (estação 5+6).
  • Compartimento II (estação LN 7- 11): Linfonodos ao longo dos vasos principais: Artéria gástrica direita: Artéria gástrica esquerda (estação 7), artéria hepática comum (estação 8), tronco celíaco (estação 9), hilo esplênico (estação 10), artéria esplênica (estação 11).
  • Compartimento III (estação LN 12- 16): Linfonodos no ligamento hepatoduodenal (estação 12), posterior à cabeça do pâncreas (estação 13), na raiz do mesentério e no mesentério (estação 14+15) e ao longo da aorta abdominal (estação 16).