Gestão perioperatória - Gastrectomia laparoscópica total com linfadenectomia D2

O tratamento cirúrgico é a única opção curativa e terapia padrão para todos os cânceres gástricos potencialmente ressecáveis. Geralmente envolve ressecção radical do tumor primário em tecido saudável (ressecção R0 em todos os níveis: proximal, distal e circunferencial) e linfadenectomia regional sistemática (LAD). Para alcançar margens de ressecção livres de tumor (R0), uma margem de segurança proximal in situ no estômago de 5 cm no tipo intestinal de Lauren e 8 cm no tipo difuso de Lauren deve ser mantida geralmente, exceto no carcinoma mucoso (T1aN0M0). A remoção de linfonodos dos compartimentos I e II é referida como D2-LAD e é a linfadenectomia padrão no câncer gástrico. É considerada o padrão ouro.

A extensão da ressecção (gastrectomia total versus subtotal) é determinada pela localização/extensão do tumor e pela margem de segurança necessária pelo tipo histológico.

A gastrectomia total com D2-LAD é indicada para o seguinte:

• Todos os cânceres gástricos potencialmente ressecáveis, exceto cânceres mucosos adequados para ressecção endoscópica. 
• Câncer de remanescente gástrico

Ressecção endoscópica no câncer gástrico precoce
Já em 1962, a Sociedade Japonesa de Pesquisa para Câncer Gástrico definiu o câncer gástrico precoce como um tumor confinado à mucosa gástrica e submucosa, independentemente do status dos linfonodos, extensão e metástase distante. Por definição, a túnica muscular gástrica está livre de tumor.

Com base na Sociedade Japonesa de Pesquisa para Câncer Gástrico, o carcinoma gástrico precoce é diferenciado macroscopicamente nos seguintes tipos de tumor: protuberante (tipo I), superficial (tipo IIa-c) e escavado (tipo III).

Os cânceres precoces diferem em termos de suas taxas potenciais de metástase em linfonodos. Há evidências que sugerem que os tumores tipo I e tipo II já terão infiltrado a submucosa mais do que os tumores tipo III e, portanto, não são candidatos para ressecção endoscópica. Por exemplo, no tipo mucoso, a metástase em linfonodos está presente em cerca de 0–3% dos casos, e no tipo submucoso em cerca de 4–20%, comparado a 80% no câncer gástrico localmente avançado.

Cerca de 5% dos pacientes apresentam câncer gástrico do tipo mucoso precoce (pT1m), onde uma abordagem terapêutica curativa com ressecção endoscópica é possível, pois a probabilidade de metástase em linfonodos é extremamente baixa. Esses pacientes têm um excelente prognóstico com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de >90%.

O estadiamento histopatológico preciso no câncer gástrico precoce pode ser obtido por ressecção endoscópica da mucosa (EMR), dissecção endoscópica da submucosa (ESD) ou ressecção parcial laparoscópica da parede gástrica, pois todas essas modalidades são opções diagnósticas e terapêuticas minimamente invasivas. Se a histologia confirmar câncer submucoso, a ressecção cirúrgica e linfadenectomia sistemática devem ser realizadas porque o risco de metástase em linfonodos aumenta significativamente.

Indicações para ressecção endoscópica
Câncer gástrico superficial confinado à mucosa e que atende aos seguintes critérios pode ser tratado por ressecção endoscópica (com base na classificação japonesa de câncer gástrico):

• Tumores protuberantes <2 cm de tamanho
• Tumores superficiais de 1 cm de tamanho
• Grau histológico: bem ou moderadamente diferenciado (G1/G2)
• Sem ulceração grosseira
• Invasão confinada à mucosa

• Comorbidade significativa com inaptidão para anestesia e/ou cirurgia
• Tumor irressecável, p.ex., com invasão extensa do peritônio posterior e grandes vasos como artéria hepática, tronco celíaco e aorta abdominal
• Qualquer metástase, exceto nos casos em que a ressecção total R0 pode ser alcançada (p.ex., carcinomatose peritoneal local, metástase hepática solitária e metástase linfonodal solitária)

A gastrectomia pode ser indicada para paliação em casos de trânsito gástrico prejudicado ou hemorragia tumoral incontrolável endoscopicamente.

Obrigatório:

• Esofagogastroduodenoscopia com amostragem multinível (pelo menos 8 biópsias)
• Ultrassonografia da cavidade abdominal incluindo a pelve menor; de acordo com as diretrizes alemãs S3, a modalidade de imagem primária para avaliação de metástases hepáticas
• Endossonografia para estadiamento T, especialmente ao avaliar câncer gástrico precoce (tipo mucoso/submucoso). A avaliação de linfonodos N1 e N2 é possível, mas com sensibilidade e especificidade limitadas.
• Estudos de TC do tórax e abdome (com realce por contraste i.v.)

Opcional:

• Laparoscopia de estadiamento em câncer gástrico avançado para detectar metástases distantes e carcinomatose peritoneal. Além disso, qualquer laparoscopia de estadiamento deve sempre incluir uma lavagem peritoneal para citologia.
• A RM deve ser reservada para aqueles pacientes para os quais a tomografia computadorizada não é possível
• Na ausência de sintomas clínicos correspondentes, a cintilografia óssea não é indicada no estadiamento
• A imagem de PET-TC de rotina não é recomendada no estadiamento do câncer gástrico
• Testes de deglutição com bário não são adequados para o estadiamento de tumores do estômago ou junção esofagogástrica. A endoscopia e as reconstruções de TC podem responder adequadamente à questão da localização do tumor.
• Não há evidências de que marcadores tumorais (por exemplo, CEA, Ca19-9 e Ca72-4) forneçam qualquer benefício. Todos esses marcadores sofrem de sensibilidade e especificidade inadequadas para o estadiamento diagnóstico primário. Embora vários marcadores moleculares se correlacionem com o prognóstico do câncer gástrico, eles ainda não ganharam importância clínica na tomada de decisões terapêuticas até o momento.

Quimioterapia perioperatória
De acordo com a diretriz alemã atual, cânceres gástricos uT3 diagnosticados e uT4a ressecáveis “shall/should” ser submetidos a quimioterapia perioperatória. Isso normalmente é instituído antes da cirurgia (neoadjuvante) e continuado pós-operatoriamente.

Se necessário, inicie o suporte nutricional antes da cirurgia em pacientes com perda de peso pré-operatória marcada.

Tipagem de grupo sanguíneo, provisão de concentrados de hemácias

Riscos gerais da cirurgia:

• Tromboembolismo
• Pneumonia
• Infecção do trato urinário
• Intolerância à heparina (trombocitopenia induzida por heparina - HIT)

Riscos cirúrgicos especiais:

• Decisão definitiva quanto ao procedimento de ressecção real só possível durante a cirurgia
• Lesão em vasos e órgãos internos, p.ex., baço, ducto biliar, artéria hepática
• Falha na linha de grampeamento
• Falha na linha de grampeamento do remanescente duodenal
• Sangramento endoluminal / intra-abdominal
• Abscesso intra-abdominal, peritonite
• Pancreatite e fístulas pancreáticas
• Cicatrização secundária
• Hérnia incisional

Possível necessidade de cirurgia estendida

• Colecistectomia
• Ressecção de metástases hepáticas
• Esplenectomia

Informações sobre:

• Perda de peso temporária
• Mudança nos hábitos alimentares
• Drenos, sonda gástrica, cateter urinário
• Possivelmente, transfusão de sangue alogênico

Anestesia geral
Analgesia intraoperatória e pós-operatória com anestesia epidural

• Supino
• Posicionamento do paciente com pernas afastadas
• Ambos os braços aduzidos

• Cirurgião: entre as pernas do paciente
• Primeiro assistente no lado direito do paciente
• Segundo assistente no lado esquerdo do paciente
• Enfermeiro instrumentista: à direita do cirurgião

Conjunto de instrumentos padrão para laparoscopia

• Bisturi (lâmina no. 11)
• Tesoura de dissecação
• Retratores de Langenbeck
• Sistema de irrigação/aspiração
• Porta-agulhas
• Cortador de sutura
• Pinças
• Fornecimento de gás para pneumoperitônio
• Sistema de câmera (laparoscópio de 30°)
• Campos e toalhas cirúrgicos
• Compressas
• Suturas para fáscia da parede abdominal, tecido subcutâneo e pele

Trocars (no clipe de vídeo)

• T1 = trocater de câmera (10 mm)
• T2 = trocater de trabalho(10 mm)
• T3 = trocaters de trabalho(5 mm, depois 15 mm)
• T4 = trocater de trabalho(12 mm)
• T5 = trocater de trabalho(5 mm)

Instrumentos adicionais para gastrectomia laparoscópica (veja o vídeo)

• Tesoura bipolar
• Dissector para selagem de vasos com função de corte integrada (Olympus Thunderbeat™)
• Gancho de eletrocautério
• Grampeador/cortador linear
• Grampeador CEA
• Endoclipes e aplicador
• Bolsa de recuperação de amostra
• Dreno Blake, sutura e bolsa de drenagem
• Unidade de gastroscopia

Analgesia pós-operatória

• Continuar a anestesia epidural até o dia pós-operatório 2 a 5

Siga estes links para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimento) Ou a diretriz alemã atual [Diretrizes sobre o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Gerenciamento pós-operatório:

• Monitoramento na UTI (por pelo menos 24 horas)
• Remover drenos intra-abdominais direcionados dependendo do volume de drenagem
• Opcional: Uma série GI superior ou endoscopia pode ser realizada no dia pós-operatório 5-7 para verificar a anastomose.
• Remover suturas cutâneas no dia pós-operatório 10–12
• No caso de esplenectomia: vacinar contra streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae e meningococci!
• Gastrectomia: substituição parenteral vitalícia de vitamina B 12; em caso de fezes gordurosas, a administração de enzimas pancreáticas é indicada

Profilaxia de trombose venosa profunda
A menos que contraindicado, o risco moderado de tromboembolismo (tempo de operação cirúrgica > 30 minutos) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada. Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)

Siga este link para a diretriz alemã atual [Diretriz sobre profilaxia em tromboembolismo venoso].

Deambulação

• Deambulação imediata

Fisioterapia

• Exercícios respiratórios

Dieta

• Iniciar nutrição enteral o mais cedo possível; até então, nutrição parenteral e substituição de fluidos

Evacuação intestinal:

• Laxantes podem precisar ser iniciados no dia pós-operatório 2

Incapacidade para o trabalho

• A incapacidade para o trabalho geralmente dura pelo menos 4 semanas.