Ressecção gástrica distal laparoscópica e gastrectomia no câncer gástrico
Na Alemanha, a cirurgia gástrica minimamente invasiva começou em 1994 com a primeira ressecção BI laparoscópica e em 1996 com a primeira gastrectomia (1, 2). Em tumores gástricos benignos e GIST, as técnicas MIS agora são padrões estabelecidos cuja aplicação generalizada é limitada apenas pelo tamanho e localização do tumor.
No câncer gástrico, no entanto, a situação é diferente. Isso ocorre devido às medidas menos complexas necessárias para gerenciar processos benignos da parede gástrica, obviando a necessidade de linfadenectomia sistemática ou, às vezes, reconstrução complexa da passagem gástrica.
Achados atuais do estudo
Atualmente, há 9 ensaios randomizados comparando a ressecção gástrica distal laparoscópica e aberta no câncer gástrico (5-13) - nenhum sobre gastrectomia - e 13 metanálises (14-26). Os estudos incluem cânceres iniciais, bem como tumores localmente avançados, diferentes variantes de ressecção (ressecção distal e subtotal, gastrectomia), diferentes tipos de linfadenectomias (D1 e D2) e diferentes técnicas de ressecção (BI e BII, Roux-en-Y, sutura com grampeador, sutura manual). A maioria dos estudos é da Ásia, com apenas um estudo de países ocidentais (8).
Para a ressecção gástrica distal laparoscópica, bem como a gastrectomia laparoscópica no câncer gástrico, as metanálises revelaram perda sanguínea intraoperatória significativamente menor em comparação à cirurgia aberta. Todas as metanálises relataram tempos operatórios significativamente mais longos para procedimentos MIS do que para procedimentos abertos (16, 17). De acordo com uma metanálise dos Estados Unidos, a taxa de conversão varia de 0% a 6,2% (22).
A linfadenectomia D2 sistemática (D2-LAD) dos compartimentos I e II representa o padrão atual de cuidados na cirurgia de câncer gástrico (4, 27). O benefício oncológico da D2-LAD em comparação com a D1-LAD menos radical é apoiado pelo Estudo Holandês de Câncer Gástrico de 2010 (28). De acordo com os resultados de estudos anatômicos e do Estudo Alemão de Carcinoma Gástrico, o número computado de linfonodos a serem ressecados em procedimentos abertos deve ser 25 (29, 30, 31). Esse benchmark também se aplica às linfadenectomias laparoscópicas. Em 9 de 13 metanálises, a LAD aberta resultou em um número maior de linfonodos excisados do que na LAD laparoscópica, e 4 análises produziram resultados comparáveis.
Medido pelo consumo de analgésicos pós-operatórios, as ressecções gástricas laparoscópicas, como outros procedimentos MIS, são significativamente menos dolorosas no pós-operatório em comparação com procedimentos abertos (32). Em 8 metanálises, o tempo de internação hospitalar na cirurgia laparoscópica foi menor do que na ressecção aberta, e 3 análises não encontraram diferença. Uma análise publicada em 2014 relatou uma redução de cerca de 4 dias no tempo de internação pós-operatória após cirurgia laparoscópica (23).
Em termos de mortalidade pós-operatória, quase todas as análises demonstraram benefícios para ressecções MIS em relação a infecções de feridas (22, 32). No entanto, nem todos os estudos encontraram menos complicações pulmonares pós-operatórias em MIS (32). Complicações cirúrgicas graves, como fístulas pancreáticas e falhas na linha de sutura, ocorreram de forma semelhante em ambas as técnicas cirúrgicas. As metanálises também não identificaram diferença nas taxas de mortalidade entre ressecções gástricas laparoscópicas e abertas.
Os resultados oncológicos de longo prazo para ressecções distais em câncer inicial e gastrectomia são os mesmos para técnicas laparoscópicas e abertas. No entanto, os resultados têm validade limitada porque a grande maioria dos estudos não documentou resultados de longo prazo. O mesmo vale para a qualidade de vida. Em um estudo prospectivo randomizado da Coreia com 164 pacientes com carcinomas T1, os pacientes submetidos a MIS mostraram benefícios significativos nos primeiros 3 meses em termos de perda de apetite, fadiga, disfagia e distúrbios do sono (33). No entanto, uma qualidade de vida de longo prazo melhorada em comparação com procedimentos abertos não foi demonstrada (34). Um estudo japonês de 2014 chegou à mesma conclusão (35).
Conclusão: Devido aos dados atuais ruins, a avaliação final da cirurgia minimamente invasiva ainda não é possível. Séries de casos maiores e dados da região asiática demonstram em princípio a boa viabilidade técnica e, em indicações oncológicas, resultados comparáveis aos da cirurgia aberta.