Tratamento cirúrgico do câncer gástrico distal
A gestão cirúrgica do câncer gástrico em todos os estágios potencialmente curáveis visa ressecar completamente o tumor com seus linfáticos drenantes e, uma vez que órgãos vizinhos tenham sido invadidos, estender o procedimento para ressecção em bloco estendida, se uma situação R0 puder ser alcançada.
Embora por muito tempo a gastrectomia tenha sido considerada o padrão ouro no manejo do câncer gástrico, ensaios randomizados demonstraram além de qualquer dúvida que a gastrectomia total no câncer gástrico do terço distal não oferece benefícios sobre a ressecção gástrica parcial R0 (3, 8). Com base nas recomendações da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (ver diretrizes) e do Estudo Alemão de Câncer Gástrico de 1992 (15), [MM1 a localização do tumor é o fator mais importante que governa a extensão da ressecção:
- Câncer no terço distal do estômago → ressecção subtotal (quatro quintos)
- Câncer no terço médio → gastrectomia
- Câncer no terço proximal com envolvimento cardíaco → gastrectomia estendida com ressecção segmentar transiatal do esôfago distal
Indicações adicionais para gastrectomia total incluem linitis plastica, uma variante especial de câncer gástrico resultante de infiltração difusa da parede gástrica (principalmente carcinoma de células em anel de sinete) e câncer afetando várias regiões anatômicas (terços superior, médio e inferior do estômago).
Ressecção distal parcial versus gastrectomia no câncer gástrico
Enquanto no câncer gástrico do tipo intestinal precoce a disseminação tumoral geralmente é evidente pela delineação grosseira, em estágios avançados, particularmente no tipo difuso, pode haver crescimento descontínuo, simulando assim uma parede gástrica grosseiramente inconspícua. Para alcançar a ressecção R0, o tipo difuso exige uma margem oral in situ de 8 cm, com 5 cm no tipo intestinal. Com isso em mente, a ressecção gástrica distal parcial é indicada para câncer gástrico precoce de ambos os tipos, bem como para o tipo intestinal em estágios avançados com locais tumorais nos terços médio e distal. Se a classificação histológica do tipo de tumor for conhecida e as margens orais recomendadas forem observadas, a extensão da ressecção pode ser planejada antes da cirurgia (9, 13, 14).
Na ressecção gástrica distal parcial, cerca de 80% do estômago distal deve ser ressecado para alcançar ausência de tumor na linha de ressecção oral. Na pequena curvatura, a linha de ressecção oral deve estar cerca de 2 cm distal ao cárdia e na grande curvatura proximal à união dos vasos gastroepiplóicos direito e esquerdo; enquanto a linha de ressecção distal deve estar cerca de 3 cm distal ao piloro. O procedimento requer não apenas ressecção gástrica e linfadenectomia, mas também ressecção do omento menor próximo ao fígado e ressecção subtotal do omento maior. Durante a gastrectomia, este último é ressecado in toto (14, 17).
O câncer no terço proximal do estômago requer gastrectomia transiatal estendida. Uma abordagem transtorácica é indicada apenas se a abordagem transiatal não alcançar ausência de tumor na linha de ressecção esofágica distal, o que é facilmente verificado por seção congelada. Um procedimento transtorácico primário não é recomendado (13, 17).
Estudos mostraram que no câncer gástrico dos terços médio e distal, tanto a ressecção gástrica distal parcial quanto a gastrectomia resultam em desfechos idênticos. A morbidade e mortalidade pós-operatórias não diferem significativamente; se as margens orais forem respeitadas, as taxas de sobrevida em cinco anos não diferem. No entanto, a ressecção parcial geralmente oferece uma melhor qualidade de vida do que a gastrectomia (3, 8, 17).
Atualmente, os vários procedimentos de ressecção são realizados principalmente como cirurgia aberta. Embora o número de ressecções realizadas laparoscopicamente, especialmente no câncer gástrico precoce, esteja aumentando constantemente, a avaliação final do valor das técnicas minimamente invasivas não é possível no momento devido à falta de ensaios randomizados com números maiores de casos e desfechos de longo prazo (2, 10, 18).
Reconstrução da passagem intestinal
Após a ressecção gástrica distal parcial, a passagem intestinal é geralmente restaurada por gastrojejunostomia término-lateral. Para poupar os pacientes do ônus do refluxo biliar com gastrite de refluxo (na gastrectomia: esofagite), recomenda-se a reconstrução em Y de Roux com um ramo jejunal de pelo menos 40 cm entre a anastomose oral e a jejunojejunostomia. Uma jejunojejunostomia de Braun não previne completamente o refluxo alcalino.
Linfadenectomia ("LAD")
Além de uma ressecção R0, a extensão da disseminação tumoral linfática é um fator prognóstico importante no câncer gástrico, e portanto os linfáticos drenantes no câncer gástrico também devem ser ressecados com margem adequada para melhorar ainda mais o prognóstico do paciente, como demonstrado pela remoção de linfonodos suficientes sem disseminação cancerígena. Se menos de 20 % dos linfonodos distantes estiverem invadidos, o prognóstico é significativamente melhor do que com um envolvimento linfonodal menos favorável (20). Portanto, é importante remover o maior número possível de linfonodos sem aumentar a morbidade e mortalidade, o que de outra forma colocaria em risco os benefícios da LAD.
Três ensaios prospectivos randomizados europeus estudaram a radicalidade da dissecção de linfonodos no câncer gástrico, comparando LAD no compartimento 1 (linfonodos perigástricos) com LAD estendida (compartimentos 1 e 2 = linfonodos ao longo da artéria gástrica esquerda, tronco celíaco, artéria hepática comum, artéria esplênica e ligamento hepatoduodenal), a chamada D2-LAD (1, 6, 7).
Nos ensaios holandês (1) e inglês (6), a morbidade e mortalidade aumentaram significativamente após LAD estendida, no entanto, em ambos os ensaios a porcentagem de pacientes submetidos a esplenectomia e/ou ressecção pancreática foi significativamente maior. Uma análise mais detalhada dos dois ensaios revela que o aumento da morbidade e mortalidade foi principalmente devido a complicações resultantes da cirurgia pancreática e, em particular, da esplenectomia. O terceiro ensaio de D2-LAD (7) considerou procedimentos que poupam o baço e o pâncreas; não encontrou diferença significativa em morbidade e mortalidade em comparação com D1-LAD. Uma revisão Cochrane de 2004 ressalta a precisão aprimorada de estadiamento e prognóstico na D2-LAD (12).
Um ensaio clínico randomizado japonês estudou se a extensão da D2-LAD pela dissecção adicional de linfonodos para-aórticos oferece benefícios adicionais (16). Em comparação com D2-LAD, a morbidade e mortalidade aumentaram apenas ligeiramente, mas nenhuma diferença significativa no prognóstico foi observada. Assim, a extensão adicional da D2-LAD não pode ser recomendada no momento.
Conclusão: Em comparação com D1-LAD, a dissecção sutil em D2-LAD não aumenta a morbidade e mortalidade. A D2-LAD melhora o prognóstico no câncer gástrico desde que a esplenectomia (com/sem ressecção da cauda pancreática) seja consistentemente evitada.
Esplenectomia e ressecção da cauda pancreática
A esplenectomia de rotina não deve ser realizada no câncer gástrico e também não é justificada na gastrectomia (5). A ressecção pancreática distal com/sem esplenectomia pode ser indicada no estágio T4, mas apenas se isso permitir a ressecção R0 (11).
Ressecção endoscópica do câncer gástrico precoce
O câncer precoce superficial limitado à mucosa gástrica (T1aN0M0) pode ser ressecado endoscopicamente porque o risco de disseminação linfática é de 0 – 2 %. Por outro lado, se a região superficial da submucosa já tiver sido invadida, a taxa de metástase linfonodal salta para 25 %. De acordo com a classificação japonesa de câncer gástrico, a ressecção submucosa endoscópica pode ser realizada no câncer mucoso, se:
- Diâmetro da lesão < 2 cm, tipo elevado
- Diâmetro da lesão < 1 cm, tipo plano
- Sem ulceração
- Histologia: bem a moderadamente diferenciado (G1-G2)
O objetivo é a ressecção R0 em bloco respeitando as margens exigidas pela histologia do tumor (tipo intestinal: 4 – 5 cm, tipo difuso: 5 – 8 cm). Pacientes com colonização por helicobacter pylori devem ser erradicados primeiro.
Paliação
Para estenose sintomática, sangramento e metástase do tumor, a diretriz alemã S3 atual sobre cirurgia de câncer gástrico oferece estas declarações de consenso baseadas em ensaios publicados:
Estenose tumoral
- Colocação de stent, gastroenterostomia, sonda de alimentação jejunal ou radioterapia paliativa
- Ressecção paliativa: Apenas em casos excepcionais, pois há evidência insuficiente
Sangramento tumoral
- Hemostasia endoscópica; se não for possível ou ineficaz:
- Embolização angiográfica
- Ressecção paliativa como medida de último recurso
- Exsudação crônica: Radioterapia paliativa
Metástases
Quanto à sobrevida, há evidência insuficiente no momento para a efetividade da cirurgia na disseminação metastática. Em casos individuais, a ressecção de metástases isoladas em órgãos (fígado, ovários) pode ser considerada na ausência de disseminação peritoneal.