Gestão perioperatória - Gastrectomia parcial com gastrojejunostomia em Roux-en-Y

O tutorial demonstra a ressecção gástrica parcial no câncer do terço distal do estômago.

A gastrectomia total, que por muito tempo foi considerada o procedimento de escolha no câncer gástrico, não oferece nenhum benefício sobre a ressecção R0 por ressecção gástrica parcial.

Ao definir a extensão da ressecção, a localização do tumor será de importância primordial.

• Câncer no terço distal do estômago → ressecção parcial (quatro quintos)
• Câncer no terço médio → gastrectomia
• Câncer no terço proximal com envolvimento cardíaco → gastrectomia estendida com ressecção segmentar transiatal do esôfago distal

Outras indicações para gastrectomia total:

• Linite plástica, uma variante especial de câncer gástrico que resulta em invasão difusa da parede gástrica (principalmente carcinoma de células em anel de sinete)
• Câncer afetando várias regiões anatômicas do estômago (terço proximal, médio e distal)

A definição dos limites de ressecção deve levar em consideração não apenas o local do tumor, mas também a classificação histomorfológica de Laurén do câncer gástrico:

• Tipo difuso de câncer: Margem proximal 5 – 8 cm in situ, ou seja, em amostra fresca sem tração mais de 5 cm
• Tipo intestinal de câncer: Margem proximal 4 – 5 cm, ou seja, 2 – 3 cm em amostra fresca

Assim, no tipo difuso de câncer no terço distal do estômago e no tipo intestinal no terço médio e distal do estômago, a ressecção distal parcial geralmente é suficiente, enquanto a gastrectomia é indicada em todos os outros casos.

Ressecção endoscópica de câncer gástrico precoce

Câncer precoce superficial limitado à mucosa gástrica (T1aN0M0) pode ser ressecado endoscopicamente porque o risco de disseminação linfática é de 0 – 2 %. Por outro lado, se a região superficial da submucosa já foi invadida, a taxa de metástase em linfonodos salta para 25 %.

De acordo com a classificação japonesa de câncer gástrico, a ressecção submucosa endoscópica pode ser realizada em câncer mucoso, se:

• Diâmetro da lesão < 2 cm, tipo elevado
• Diâmetro da lesão < 1 cm, tipo plano
• Sem ulceração
• Histologia: Bem a moderadamente diferenciado (G1-G2)

O objetivo é a ressecção en-bloc-R0 respeitando as margens exigidas pela histologia do tumor (tipo intestinal: 4 – 5 cm, tipo difuso: 5 – 8 cm). Pacientes com colonização por helicobacter pylori devem ser erradicados primeiro.

Comorbidade significativa com paciente impróprio para anestesia e/ou cirurgia

Paliação

Para estenose sintomática, sangramento e metástase do tumor, a diretriz alemã S3 atual sobre cirurgia de câncer gástrico oferece estas declarações de consenso baseadas em ensaios publicados:

Estenose tumoral

• Stent, gastroenterostomia, sonda de alimentação jejunal ou radioterapia paliativa
• Ressecção paliativa: Apenas em casos excepcionais, pois há evidência insuficiente

Sangramento tumoral

• Hemostasia endoscópica; se não possível ou ineficaz:
• Embolização angiográfica
• Ressecção paliativa como medida de último recurso
• Sangramento crônico: Radioterapia paliativa

Metástases

Em relação à sobrevivência, há evidência insuficiente no momento para a efetividade da cirurgia na disseminação metastática. Em casos individuais, a ressecção de metástases orgânicas isoladas (fígado, ovários) pode ser considerada na ausência de disseminação peritoneal.

Obrigatório:

• Esofagogastroduodenoscopia com biópsias
• Em pacientes considerados para tratamento curativo, o estadiamento do tumor primário deve incluir endossonografia
• Ultrassonografia abdominal para excluir metástases
• Tomografias computadorizadas torácica/abdominal para estadiamento M

Opcional:

• Marcadores tumorais (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Ressonância magnética abdominal (imagem por ressonância magnética) deve ser reservada para aqueles pacientes incapazes de se submeter a tomografia computadorizada
• Possivelmente lavagem peritoneal com citologia para complementar o estadiamento
• Laparoscopia em tumores localmente avançados (T3/4) para excluir disseminação peritoneal extensa ou estadiamento M, possivelmente incorporando IOUS (ultrassonografia intraoperatória) e biópsia exploratória

• Em pacientes com perda de peso significativa antes da cirurgia, a terapia nutricional pré-operatória pode ser iniciada, se necessário.
• Medidas laxantes especiais não são necessárias. Conforme exigido pelos anestesistas, o paciente não deve ingerir nada por via oral antes da cirurgia (por pelo menos 2 – 6 horas).
• Tipagem sanguínea; concentrados de hemácias sob chamada

Riscos gerais

• Tromboembolismo
• Pneumonia
• Intolerância à heparina, HIT
• Infecção do trato urinário

Riscos cirúrgicos especiais:

• Decisão final sobre o tipo de ressecção apenas durante o procedimento
• Lesão de vasos e órgãos internos, p.ex., baço, ducto biliar
• Falha anastomótica
• Falha do coto duodenal
• Sangramento endoluminal / intra-abdominal
• Abscesso intra-abdominal, peritonite
• Pancreatite e fístulas pancreáticas
• Cicatrização secundária
• Hérnia incisional

Possível extensão do procedimento:

• Colecistectomia
• Ressecção de metástases hepáticas
• Esplenectomia (Nota: Se durante gastrectomia parcial planejada for indicada esplenectomia, p.ex., lesão no baço geralmente requer gastrectomia total!)

Informações sobre:

• Perda de peso temporária
• Mudanças nos hábitos alimentares
• Drenos, sonda nasogástrica, cateter urinário
• Possivelmente transfusões de sangue alogênico

Anestesia geral
Analgesia intraoperatória e pós-operatória com cateter epidural

Siga estes links para PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management) e a diretriz alemã atual Leitlinien der Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Diretrizes para o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

• Supino
• Braço direito aduzido
• Braço esquerdo abduzido

• Cirurgião no lado direito do paciente
• Primeiro assistente no lado esquerdo voltado para o cirurgião
• Segundo assistente no lado direito do paciente cranial ao cirurgião
• Enfermeira instrumentadora no lado esquerdo do paciente caudal ao primeiro assistente

Além dos conjuntos básicos de instrumentos cirúrgicos abdominais, os seguintes instrumentos adicionais são necessários:

• Sistema de retrator de parede abdominal
• Laços vasculares cirúrgicos para ocluir, retrair e identificar estruturas anatomicamente importantes
• Cortadores lineares com diferentes comprimentos de magazine para fechar tanto o coto duodenal quanto o gástrico proximal
• Tesouras bipolares

Analgesia pós-operatória

• Continuar a anestesia epidural pós-operatoriamente por 2–5 dias

Siga estes links para PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) e a diretriz alemã atual Leitlinien der Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Diretrizes para o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios

• Monitoramento na unidade de terapia intensiva (pelo menos por 24 horas)
• Remover drenos intra-abdominais direcionados dependendo do volume drenado
• Opcionalmente, uma série gastrointestinal superior ou exame endoscópico da anastomose pode ser realizado no dia pós-operatório 5–7
• Remover suturas cutâneas no dia pós-operatório 10–12
• Esplenectomia: Vacinação contra streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae e meningococci!

Profilaxia de trombose venosa profunda
A menos que contraindicado, o risco moderado de tromboembolismo (tempo de operação cirúrgica > 30 minutos) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada. Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas).
Este link fornecerá as diretrizes alemãs atuais: Thromboembolieprophylaxe

Deambulação

• Mobilização rápida

Fisioterapia

• Exercícios respiratórios

Dieta

• Visar o retorno à nutrição enteral o mais rápido possível; até então, nutrição parenteral e reposição de fluidos.

Movimento intestinal:

• Laxantes podem precisar ser iniciados no dia pós-operatório 2

Incapacidade para o trabalho

• Geralmente, o paciente não poderá retornar ao trabalho por pelo menos 4 semanas.