Terapia Cirúrgica do Carcinoma Gástrico Distal
O objetivo da terapia cirúrgica para o carcinoma gástrico em todos os estágios potencialmente curáveis é remover completamente o tumor junto com sua área de drenagem linfática e estender o procedimento em casos de infiltração de órgãos adjacentes no sentido de uma ressecção em bloco estendida para alcançar uma situação R0.
Por muito tempo, a gastrectomia foi considerada o padrão para o tratamento do carcinoma gástrico até que estudos randomizados pudessem demonstrar inequivocamente que a gastrectomia total para o carcinoma gástrico no terço distal não tem vantagem sobre a ressecção gástrica subtotal em termos de alcançar uma ressecção R0 (3, 8). Com base nas recomendações da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (ver Diretrizes) e do Estudo Alemão de Câncer Gástrico de 1992 (15), a localização do tumor é principalmente decisiva na seleção da extensão da ressecção:
- Carcinoma no terço distal do estômago → ressecção subtotal 4/5
- Carcinoma no terço médio → gastrectomia
- Carcinoma no terço proximal com envolvimento do cárdia → gastrectomia estendida com ressecção transiatal de segmentos esofágicos distais
Outras indicações para gastrectomia total incluem linitis plastica, uma forma especial de carcinoma gástrico que leva à infiltração difusa da parede gástrica (geralmente carcinoma de células em anel de sinete), e carcinomas afetando múltiplas sub-regiões anatômicas (terços superior, médio e inferior do estômago).
Ressecção Subtotal, Distal versus Gastrectomia no Carcinoma Gástrico
Enquanto no carcinoma gástrico precoce do tipo intestinal, a disseminação tumoral é predominantemente dentro de limites macroscopicamente reconhecíveis, em estágios avançados, especialmente no tipo difuso, pode ocorrer crescimento descontínuo, de modo que uma parede gástrica macroscopicamente inconspícua pode ser enganosa. Para alcançar uma ressecção R0, uma margem de segurança oral de 8 cm in situ deve ser mantida para o tipo difuso, e 5 cm para o tipo intestinal. Dessa perspectiva, no carcinoma gástrico precoce de ambos os tipos e no tipo intestinal em estágios avançados com localização tumoral nos terços médio e distal, uma ressecção gástrica subtotal, distal é indicada. Com o conhecimento da classificação histológica do tipo de tumor e adesão às margens de segurança oral recomendadas, a extensão da ressecção pode assim ser planejada pré-operatoriamente (9, 13, 14).
Na ressecção gástrica subtotal, distal, para alcançar o status livre de tumor na margem de ressecção oral, é necessária a remoção de aproximadamente 80% do estômago aboral. O plano de ressecção proximal deve ser cerca de 2 cm subcardial no lado da curvatura menor e acima da confluência dos vasos gastroepiplóicos direito e esquerdo na curvatura maior, com o limite de ressecção distal aproximadamente 3 cm pós-pilórico. Além da ressecção gástrica e linfadenectomia, é necessária a ressecção do omento menor com transecção proximal ao fígado e ressecção subtotal do omento maior. Este último é completamente ressecado na gastrectomia (14, 17).
Para carcinomas no terço proximal do estômago, uma gastrectomia estendida transiatal é necessária. Uma abordagem transtorácica é indicada apenas se o status livre de tumor na margem de ressecção esofágica distal não puder ser alcançado com a abordagem transiatal, o que pode ser verificado por exame de congelação intraoperatório. Uma abordagem transtorácica primária não é recomendada (13, 17).
Estudos mostraram que para localizações tumorais nos terços médio e distal, a ressecção gástrica subtotal, distal e a gastrectomia levam a resultados de tratamento idênticos. Não há diferença significativa na morbidade e mortalidade pós-operatórias, e com consideração das margens de segurança oral, não há diferenças nas taxas de sobrevida em cinco anos. No entanto, a ressecção subtotal geralmente oferece melhor qualidade de vida do que a gastrectomia (3, 8, 17).
Atualmente, os vários procedimentos de ressecção são predominantemente realizados de forma convencional. O número de ressecções realizadas laparoscopicamente, especialmente no carcinoma gástrico precoce, está aumentando constantemente, mas uma avaliação final do valor das técnicas minimamente invasivas atualmente não é possível devido à falta de estudos randomizados com maiores números de casos e resultados de longo prazo (2, 10, 18).
Reconstrução da Passagem Intestinal
Após a ressecção gástrica subtotal, distal, a passagem intestinal é geralmente restaurada por uma gastrojejunostomia término-lateral. Para poupar os pacientes de um refluxo biliar muito incômodo com gastrite de refluxo (na gastrectomia: esofagite), recomenda-se uma reconstrução em Y de Roux com um laço de pelo menos 40 cm de comprimento entre a anastomose oral e a jejunojejunostomia em Y de Roux. Uma anastomose de Braun não previne completamente o refluxo alcalino.
Linfadenectomia (“LAD”)
Além de uma ressecção R0, a extensão da disseminação tumoral através das vias de drenagem linfática é um fator prognóstico significativo para o carcinoma gástrico, de modo que a área de drenagem linfática de um carcinoma gástrico também deve ser ressecada com uma margem de segurança adequada para melhorar o prognóstico do paciente, o que se reflete na remoção de um número suficiente de linfonodos não cancerosos. Se menos de 20% dos linfonodos removidos estiverem afetados, o prognóstico é significativamente melhor do que com um envolvimento linfonodal menos favorável (20). Portanto, o maior número possível de linfonodos deve ser removido, mas o benefício da LAD não deve ser comprometido pelo aumento da morbidade e mortalidade.
Há três estudos prospectivos randomizados europeus sobre a radicalidade da dissecção de linfonodos no carcinoma gástrico que examinaram a LAD no compartimento 1 (linfonodos perigástricos) com LAD estendida (compartimentos 1 e 2 = linfonodos da artéria gástrica esquerda, tronco celíaco, artéria hepática comum, artéria esplênica e ligamento hepatoduodenal), a chamada D2-LAD (1, 6, 7).
Nos estudos holandês (1) e inglês (6), a morbidade e a mortalidade foram significativamente aumentadas após a LAD estendida, mas em ambos os estudos, a proporção de pacientes que foram submetidos a esplenectomia e/ou ressecção da cauda pancreática foi significativamente maior. Uma análise mais detalhada dos dois estudos revela que o aumento da morbidade e mortalidade foi principalmente devido a complicações após cirurgia pancreática e especialmente esplenectomia. No terceiro estudo de D2-LAD (7), procedimentos preservadores de baço e pâncreas foram considerados, e não foi observada diferença significativa na morbidade e mortalidade em comparação com a D1-LAD. Uma revisão Cochrane de 2004 enfatiza a melhoria na precisão do estadiamento e no prognóstico através da D2-LAD (12).
Se uma extensão da D2-LAD por dissecção adicional de linfonodos para-aórticos é útil foi investigada em um estudo randomizado japonês (16). Em comparação com a D2-LAD, a morbidade e a mortalidade foram apenas ligeiramente aumentadas, mas não pôde ser determinada diferença significativa no prognóstico. Portanto, uma extensão adicional da D2-LAD não pode ser recomendada.
Conclusão: Com preparação sutil, a morbidade e a mortalidade na D2-LAD não são maiores do que na D1-LAD. A D2-LAD leva a uma melhoria no prognóstico do carcinoma gástrico com evitação consistente de esplenectomia (com/sem ressecção da cauda pancreática).
Esplenectomia e Ressecção da Cauda Pancreática
Uma esplenectomia de rotina não deve ser realizada no carcinoma gástrico e não é justificada no contexto da gastrectomia (5). Uma ressecção pancreática distal com/sem esplenectomia pode ser útil em um estágio T4, mas apenas se uma ressecção R0 puder ser alcançada (11).
Ressecção Endoscópica de Carcinomas Gástricos Precoces
Carcinomas gástricos precoces superficiais, limitados à mucosa (T1aN0M0) podem ser ressecados endoscopicamente, pois o risco de metástase linfonodal é de 0 – 2%. No entanto, se as partes superficiais da submucosa já estiverem afetadas, a taxa de metástases linfonodais aumenta para 25%. De acordo com a classificação japonesa de carcinomas gástricos, a ressecção submucosa endoscópica pode ser realizada para carcinomas mucosos com:
- Lesões < 2 cm do tipo elevado,
- Lesões < 1 cm do tipo plano,
- sem ulceração,
- grau de diferenciação histológica bom a moderado (G1–G2).
O objetivo é a ressecção R0 em bloco com adesão às margens de segurança dependendo da histologia tumoral (tipo intestinal: 4 – 5 cm, tipo difuso: 5 – 8 cm). Pacientes com colonização por Helicobacter pylori devem receber tratamento de erradicação.
Situações Paliativas
A diretriz S3 atual para cirurgia de carcinoma gástrico emitiu declarações baseadas em consenso para estenose tumoral sintomática, sangramento tumoral e o tratamento de metástases com base em estudos existentes:
Estenose Tumoral
- Implantação de stent, gastroenterostomia, sonda de alimentação jejunal ou radiação paliativa
- ressecção paliativa: apenas em casos excepcionais, pois não há evidência suficiente
Sangramento Tumoral
- hemostasia endoscópica; se não for possível ou ineficaz:
- embolização angiográfica
- ressecção paliativa como último recurso
- sangramento crônico por gotejamento: radiação paliativa
Metástases
Atualmente, há evidência insuficiente para a efetividade de medidas cirúrgicas para metástases em termos de sobrevida. Em casos individuais, a ressecção de metástases orgânicas isoladas (fígado, ovário) sem a presença de carcinomatose peritoneal pode ser considerada.