Gestão perioperatória - Gastrectomia subtotal, tipo Billroth II com reconstrução em Roux-en-Y

O artigo demonstra a gastrectomia subtotal para um neoplasma no terço distal do estômago.

A gastrectomia total, que por muito tempo foi considerada o padrão para o tratamento do carcinoma gástrico, não tem vantagem sobre uma ressecção R0 por meio de uma gastrectomia subtotal.

Ao selecionar a extensão da ressecção, a localização do tumor é principalmente decisiva:

• Carcinoma no terço distal do estômago → ressecção subtotal 4/5
• Carcinoma no terço médio → gastrectomia
• Carcinoma no terço proximal com envolvimento do cárdia → gastrectomia estendida com ressecção transiatal de segmentos esofágicos distais

Outras indicações para uma gastrectomia total:

• Linitis plastica, uma forma especial de carcinoma gástrico que leva à infiltração difusa da parede do estômago (geralmente carcinoma de células em anel de sinete)
• Carcinomas afetando múltiplas sub-regiões anatômicas (terços superior, médio e inferior do estômago).

Além da localização do tumor, a classificação histomorfólogica do carcinoma gástrico de acordo com Laurén também desempenha um papel na seleção das margens de ressecção:

• Tipo de carcinoma difuso: margem de segurança oral 5 – 8 cm in situ, ou seja, mais de 5 cm no espécime fresco sem tensão
• Tipo de carcinoma intestinal: distância de segurança oral 4 – 5 cm, ou seja, 2 – 3 cm no espécime fresco

Considerando as distâncias de segurança oral, uma ressecção distal subtotal é geralmente suficiente para carcinoma difuso no terço inferior do estômago e para o tipo intestinal nos terços inferior e médio do estômago, enquanto a gastrectomia é indicada em todos os outros casos.

Ressecção endoscópica de carcinomas gástricos iniciais

Carcinomas gástricos iniciais superficiais confinados à mucosa (T1aN0M0) podem ser ressecados endoscopicamente, pois o risco de metástase linfonodal é de 0 – 2%. No entanto, se as partes superficiais da submucosa já estiverem afetadas, a taxa de metástases linfonodais aumenta para 25%.

De acordo com a classificação japonesa de carcinomas gástricos, a ressecção endoscópica submucosa pode ser realizada para carcinomas mucosos com:

• Lesões < 2 cm do tipo elevado,
• Lesões < 1 cm do tipo plano,
• Sem ulceração,
• Grau de diferenciação histológica bom a moderado (G1–G2).

O objetivo é uma ressecção en-bloc R0 enquanto se mantêm margens de segurança dependendo da histologia do tumor (tipo intestinal: 4 – 5 cm, tipo difuso: 5 – 8 cm). Pacientes com colonização por Helicobacter pylori devem receber tratamento de erradicação.

Comorbidades relevantes com incapacidade cirúrgica ou anestésica.

Situações paliativas

A diretriz S3 atual para a cirurgia do carcinoma gástrico emitiu declarações baseadas em consenso para estenose tumoral sintomática, sangramento tumoral e o tratamento de metástases com base em estudos existentes:

Estenose tumoral

• Implante de stent, gastroenterostomia, sonda de alimentação jejunal ou radiação paliativa
• ressecção paliativa: apenas em casos excepcionais, pois não há evidência suficiente

Sangramento tumoral

• hemostasia endoscópica; se não for possível ou ineficaz:
• embolização angiográfica
• ressecção paliativa como último recurso
• sangramento crônico por gotejamento: radiação paliativa

Metástases
Atualmente, não há evidência suficiente para a efetividade de medidas cirúrgicas para metástases em termos de sobrevivência. Em casos individuais, a ressecção de metástases orgânicas isoladas (fígado, ovário) sem a presença de carcinomatose peritoneal pode ser considerada.

obrigatório:

• Esofagogastroduodenoscopia com amostras de biópsia
• A endossongrafia deve fazer parte do estadiamento do tumor primário em pacientes com intenção de terapia curativa.
• Ultrassonografia do abdômen para excluir metástases hepáticas
• TC tórax/TC abdômen para classificação da categoria M

opcional:

• Marcadores tumorais (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• RM abdômen (ressonância magnética) deve ser reservada para pacientes que não podem se submeter a TC.
• Uma lavagem peritoneal com citologia pode ser realizada para complementar o estadiamento.
• Laparoscopia em tumores localmente avançados (T3/4) para excluir carcinomatose peritoneal extensa ou para categorização M, possivelmente mais IOUS (ultrassom intraoperatório) e PE (biópsia)

• Se necessário, inicie uma terapia nutricional pré-operatória para pacientes que perderam peso significativamente no pré-operatório.
• Medidas laxantes especiais não são necessárias. O paciente deve ser mantido em jejum pré-operatório apenas conforme exigido pela anestesiologia (mínimo 2 – 6 horas).
• Determinação do grupo sanguíneo; provisão de concentrados de eritrócitos

Riscos Cirúrgicos Gerais:

• Tromboembolismo
• Pneumonia
• Intolerância à heparina, HIT
• Infecção do trato urinário

Riscos Cirúrgicos Específicos:

• Decisão final sobre o procedimento de ressecção apenas intraoperatoriamente
• Lesão em vasos e órgãos internos, p.ex., baço, ducto biliar
• Insuficiência anastomótica
• Insuficiência do coto duodenal
• Sangramento endoluminal/intra-abdominal
• Abscesso intra-abdominal, peritonite
• Pancreatite ou fístulas pancreáticas
• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Hérnia incisional

Possível Extensão Necessária do Procedimento:

• Colecistectomia
• Ressecção de metástases hepáticas
• Esplenectomia (Nota: Se uma indicação para esplenectomia surgir durante uma gastrectomia subtotal planejada, p.ex., devido a uma lesão esplênica, uma gastrectomia total é geralmente necessária!)

Indicações de:

• Perda de peso temporária
• Hábitos alimentares alterados
• Drenos, sonda gástrica, derivação urinária
• Possível transfusão de sangue