Ressecção esofágica

Após verificar a posição do paciente, preparar a pele e colocar campos estéreis, faça uma incisão cutânea na linha média do xifóide ao umbigo, passando este último pela esquerda. Após transecionar o tecido subcutâneo com eletrocautério, abra a cavidade abdominal ao longo da linha alba.

Insira um protetor circular de borda de ferida, retrator torácico e o retrator de guincho a cabo Ulrich.

Explore toda a cavidade abdominal para descartar metástases peritoneais e hepáticas, se necessário, por ultrassonografia.

Incise o omento menor próximo ao fígado. Como mostrado aqui, poupe qualquer artéria hepática esquerda atípica originária da artéria gástrica esquerda. Continue a incisão até o peritônio pré-esofágico e abra de forma romba o hiato esofágico dentro da camada de tecido que separa o pilar direito do diafragma do esôfago. Exponha o esôfago cranialmente e até o pilar esquerdo do diafragma por dissecção romba. Enlaçe o esôfago com um dreno de Penrose ou similar para aplicar tração nele.

Após a ligadura por sutura de uma veia frênica, divida o hiato esofágico. Disseque o esôfago distal transmediastinalmente, incluindo os linfonodos entre o pericárdio, a pleura mediastinal e a parede aórtica.

Para alcançar uma transposição gástrica sem tensão, realize uma manobra de Kocher generosa para liberar o duodeno. Começando lateralmente, realize esta manobra até que a veia cava e o aspecto medial da aorta sejam expostos. Agora, tanto o duodeno quanto a cabeça do pâncreas estão móveis o suficiente para que o piloro possa ser guiado cranialmente para o hiato esofágico sem dificuldade.

Liberte o grande omento do cólon transverso e abra o saco menor. Inicialmente, deixe o grande omento ao longo da curvatura maior. Divida o grande omento no ligamento gastrolienal perto do baço entre pinças Overholt.

Dica:

• Durante a dissecção cranial, coloque uma toalha abdominal atrás do baço para prevenir qualquer tração sobre ele, o que de outra forma poderia rasgar o baço. Sempre que a situação for ambígua, seja generoso com a indicação para esplenectomia.

Desça os vasos gástricos curtos (vasa brevia) enquanto preserva o baço. Libere o fundo gástrico do retroperitônio e transeccione quaisquer fios remanescentes de tecido conjuntivo retrogástrico.

É melhor iniciar a linfadenectomia suprapancreática (compartimento II) no tronco celíaco expondo a artéria gastroduodenal. Siga-a até sua junção com a artéria hepática comum. Remova todos os linfonodos e vasos linfáticos de cobertura ao longo da artéria hepática comum.

Dica:

• A dissecção do ligamento hepatoduodenal é simplificada passando o dedo indicador esquerdo pelo forame omental (Winslowii).

Continue a linfadenectomia ao longo da artéria esplênica até o quadrante superior esquerdo. Como há drenagem direta via retroperitônio para o hilo do rim esquerdo, recomendamos continuar a dissecção até a veia renal.

Ao dissecar a artéria hepática comum em direção medial, a V. gastrica dextra/sinistra é encontrada, a qual é dividida entre clipes/ligaduras.

Na presença de uma artéria hepática esquerda atípica originando-se da artéria gástrica esquerda, esta última não pode ser ligada por sutura e dividida entre pinças Overholt próximas à sua origem, mas sim após a artéria hepática esquerda ter se ramificado.

Divida o omento maior ao longo da curvatura maior fora das arcadas gastroepiplóicas arteriais e venosas. Ao fazer isso, a artéria e veia gastroepiplóica direita, que paralelizam a curvatura maior em um envelope gorduroso desde o aspecto inferior do piloro em direção ao corpo gástrico, devem ser preservadas a todo custo.

Ao remover o omento maior passo a passo em direção ao fundo gástrico, isso é facilitado ao agarrar o omento maior e levantá-lo para fora da incisão distalmente. Deve-se tomar cuidado para preservar a arcada bastante delicada entre as artérias gastroepiplóicas esquerda e direita para prevenir qualquer comprometimento do suprimento sanguíneo na ponta do tubo gástrico construído posteriormente.