Gestão perioperatória - Ressecção esofágica

Malignidades esofágicas:

• Carcinoma (carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma)
• Sarcoma (raro)

Estenoses longas benignas:

• Queimaduras cáusticas (ácido/álcali)

• Cirrose
• Doença pulmonar obstrutiva e restritiva grave (DPOC, fibrose pulmonar)
• Insuficiência cardíaca grave
• Doença arterial coronariana grave

Confirmação bióptica

O diagnóstico é confirmado principalmente por endoscopia com biópsia. Em malignidades, a biópsia deve esclarecer se o tumor é um adenocarcinoma ou carcinoma de células escamosas do esôfago. Muitas vezes, essa diferenciação já foi feita durante o estudo endoscópico inicial. No entanto, permanecem casos em que a diferenciação não foi conclusiva, necessitando assim de rebiópsia. Além disso, na avaliação do adenocarcinoma, deve-se estabelecer se é um carcinoma de Barrett ou um carcinoma da junção gastroesofágica.

Esse diagnóstico histológico determinará os passos subsequentes:

• Carcinoma de células escamosas

Durante o estadiamento pré-operatório no carcinoma de células escamosas, que nos últimos anos se tornou menos comum, o seguinte deve ser considerado: Em vista da disseminação longitudinal do câncer de células escamosas, a endoscopia deve procurar metástases mucosas proximais e distais ao tumor. Além disso, a endoscopia deve excluir um possível segundo tumor, especialmente na região da hipofaringe. Ademais, a endoscopia deve ser complementada por ultrassonografia endoscópica (USE) para obter uma compreensão da profundidade de qualquer invasão mural e da relação do tumor com os tecidos adjacentes. A endossonografianão pode visualizar o sistema traqueobrônquico ou só pode fazê-lo de forma inadequada. Se o tumor estiver relacionado ao sistema traqueobrônquicoou localizado superior à bifurcação traqueal, o sistema traqueobrônquico deve ser estudado endoscopicamente para excluir invasão tumoral nesse sistema. Para excluir metástases distantes e avaliar o tumor em relação aos órgãos adjacentes, o diagnóstico endoscópico deve ser suplementado por um estudo de TC do tórax e abdome.

• Adenocarcinoma

Se for adenocarcinoma, deve-se tentar também a confirmação histológica da mucosa de Barrett adjacente ao tumor, na medida em que isso ainda for possível ao lado da malignidade. A endoscopia deve excluir a presença de adenocarcinoma da junção gastroesofágica tipo Sievert II ou III, pois isso teria outras consequências terapêuticas (por exemplo, gastrectomia total trans-hiatal estendida). Se o carcinoma de Barrett estiver presente, o estadiamento deve, em princípio, ser conduzido da mesma forma, ou seja, por endoscopia, USE e TC, embora a avaliação do sistema traqueobrônquico seja secundária, já que os carcinomas de Barrett geralmente estão localizados inferiores à bifurcação traqueal. No entanto, como a maioria dos tumores está localizada distalmente, o envolvimento da cavidade abdominal não é incomum; por esse motivo, a laparoscopia diagnóstica pode ser realizada em carcinoma de Barrett localmente avançado para detectar possível metástase peritoneal (em cerca de 20% dos casos). A abordagem terapêutica subsequente é determinada principalmente pela ressecabilidade R0 e pela diferenciação entre tumores T1/T2 e T3/T4. O tratamento é estratificado em termos de cirurgia primária ou protocolos de terapia neoadjuvante com base na categoria T e na ressecabilidade R0.

Imagem por PET

Recentemente, a imagem por PET, preferencialmente como PET-TC, tem se tornado cada vez mais importante no estadiamento pré-operatório. Além da identificação de metástases distantes, a PET-TC também permite a avaliação da intensidade do metabolismo tumoral e, portanto, permite a avaliação precoce da resposta com consequências terapêuticas correspondentes, especialmente se a tomada de decisão favorecer a terapia neoadjuvante.

A avaliação diagnóstica de rotina do cólon, por exemplo, por colonoscopia, em relação à possível transposição do cólon não parece necessária.

Avaliação de risco pré-operatório 

Como os pacientes que sofrem de carcinoma de células escamosas do esôfago ou carcinoma de Barrett são populações distintamente diferentes, os estudos necessários para avaliar o risco pré-operatório dessas duas entidades tumorais também diferem. Em ambos os grupos, no entanto, deve-se presumir abuso de álcool e nicotina. Isso resulta em função pulmonar e hepática significativamente prejudicadas (DPOC, fibrose pulmonar, fígado gorduroso, cirrose hepática). Os estudos pré-operatórios apropriados, por exemplo, teste de função pulmonar diagnóstica e avaliação dos parâmetros de função hepática no soro (albumina, colinesterase, Quick, y-GT, AP, bilirrubina, plaquetas, etc.) são obrigatórios. Por outro lado, os pacientes com carcinoma de Barrett frequentemente têm uma história de longo prazo de refluxo e geralmente estão acima do peso. Um índice de massa corporal superior a 25 é até debatido como fator causador no desenvolvimento do carcinoma de Barrett. A obesidade e a idade desses pacientes são responsáveis por uma alta taxa de distúrbios cardíacos concomitantes. Em cerca de 30% desses pacientes, pode-se esperar doença arterial coronariana, que deve ser avaliada (ergometria, ecocardiografia, possivelmente cintilografia de perfusão miocárdica) e possivelmente tratada (cateterismo cardíaco) antes da cirurgia. O risco cirúrgico geral pode ser quantificado com um escore (o chamado escore de Bartels), objetivando assim a avaliação de risco.

Após a indicação de cirurgia, o paciente deve ser preparado para ela o mais rápido possível. Particularmente em pacientes desidratados e caquéticos, a reposição pré-operatória de fluidos e calorias ou uma dieta hipercalórica deve ser iniciada primeiro. Ao mesmo tempo, uma preparação física intensiva deve ser instituída, especialmente em termos de exercícios respiratórios e uma política de não fumar.

• Quanto à nutrição, veja acima.
• Preparação pré-operatória especial, como medidas laxativas intensivas, não é necessária. Conforme exigido pelos anestesistas, o paciente não deve ingerir nada pela boca (por pelo menos 2 – 6 horas) antes da cirurgia.

Complicações intraoperatórias específicas

• Por exemplo, possível lesão no baço com subsequente esplenectomia.

Complicações pós-operatórias específicas

• Falha da esofagogastrostomia ou da linha de sutura/grampo lateral do tubo gástrico
• Estenose anastomótica requerendo dilatação
• Desenvolvimento de empiema pleural
• Desenvolvimento de mediastinite
• Isquemia do tubo gástrico
• Fístula pulmonar
• Atelectasia
• Fístula pancreática
• Pancreatite

Riscos gerais:

• Sangramento pós-operatório
• Trombose
• Embolia
• Pneumonia
• Complicações infecciosas, ou seja, abscesso de ferida, abscesso intra-abdominal

Em cirurgia oncológica:

• Tumores grandes podem impedir a ressecção R0 originalmente planejada
• Jejunostomia por cateter para nutrição enteral pós-operatória com complicações associadas (íleo, fístula do intestino delgado).
• No caso de complicações intraoperatórias durante a construção do tubo gástrico ou um conduto gástrico muito curto, a transposição do cólon pode ter que ser empregada como órgão de substituição.

Com o paciente acordado e cooperativo, um cateter epidural é colocado antes da indução da anestesia. Esse cateter é usado tanto para analgesia intraoperatória quanto pós-operatória. O paciente é intubado com um tubo endotraqueal de duplo lúmen que permite ventilação unilateral esquerda intraoperatória durante a parte torácica do procedimento, permitindo assim a compressão do pulmão direito para melhor exploração do mediastino.

• Anestesia geral
• Bloqueio nervoso epidural
• Sonda nasogástrica
• CVL (Linha Venosa Central)
• IUC (cateter urinário de demora, transuretral) ou cateter suprapúbico intraoperatório

Como o procedimento cirúrgico da esofagectomia transtorácica envolve duas cavidades corporais, o abdômen e o tórax direito, o paciente deve primeiro ser posicionado em supino e depois em decúbito lateral esquerdo.

Existem dois tipos diferentes de posicionamento:

• O procedimento começa com a posição supina normal, com o braço esquerdo abduzido.

Posteriormente, o paciente é colocado na posição de decúbito lateral esquerdo, com o braço direito colocado em um suporte de perna acolchoado com uma almofada Moltex e fixado com uma bandagem.

• Desde o início, o paciente supino é colocado em uma posição chamada "torqued position" com o braço esquerdo abduzido e o braço direito posicionado em ângulo reto em um suporte de perna acolchoado. O lado esquerdo do corpo do paciente é suportado com 2 suportes acolchoados, o tórax direito é acolchoado de tal forma que a maior parte da parede torácica lateral é exposta até a coluna vertebral. Dessa forma, inclinando a mesa cirúrgica o máximo possível para a esquerda, o paciente pode ser colocado em uma posição de decúbito lateral esquerdo quase completa sem reposicionamento. Para tumores esofágicos intratorácicos bastante proximais, essa posição tem desvantagens.

• Na maioria das vezes, o cirurgião fica de pé do lado direito do paciente, com a enfermeira instrumentadora de frente para ele/ela, e a mesa de instrumentos rolada sob a mesa cirúrgica no nível da pelve do paciente.
• Com o 1º assistente também de frente para o cirurgião, o 2º assistente fica à esquerda do cirurgião.

Conjuntos de instrumentos cirúrgicos/sistemas de retrator:

• GIA 75 para construir o tubo gástrico (> 2 magazines)
• Grampeador circular, se necessário (diâmetro de 25 mm ou 28 mm)
• Retrator de guincho a cabo Ulrich + hastes
• Retrator torácico (2x)
• Conjunto de instrumentos abdominais, grande; conjunto torácico
• Beamer de argônio, se necessário
• Aspiração; recuperador de células, se necessário
• Suturas diversas
• Conjunto para jejunostomia por cateter com agulha

Material/instrumentos adicionais:

• Conjunto universal de campos 2: 1x
• Campo adesivo de toalha, médio: 2x
• Avental cirúrgico, não revestido: 1x
• Protetor circular de borda de ferida, 28 cm: 1x
• Tubulação de aspiração com bolsa de aspiração: 1 x
• Lâmina de bisturi nº 21 2x
• Lâmina de bisturi nº 10 1x
• Surgicleaner: 1x
• Solução de lavagem NaCl: 1x
• Cloramina: 1x
• Tigela para swabs: 1x
• Tigela de salina com anel: 1x
• Cateter suprapúbico: 1x
• Dreno Robinson 20 Fr: 2x
• Tubo torácico: (curvo 28 Fr + reto 28/32 Fr): 1x
• Dreno Redon 12 Fr + frasco Redon: 2x
• Luvas para a equipe cirúrgica
• Grampeador de pele 35 W: 1x
• Bandagem adesiva: 1x

Cuidados pós-operatórios:

• A extubação pós-operatória precoce e a analgesia adequada (bloqueio nervoso epidural!) são de vital importância.
• Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos).
• Este link o levará para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Profilaxia de trombose venosa profunda:

• Com heparina de baixo peso molecular.
• Este link o levará para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Deambulação:

• Após a extubação, mobilize o paciente à noite para a beira da cama, e nos dias 2 e 3 para fora da cama.

Fisioterapia:

• O fisioterapeuta ajuda o paciente na deambulação e com exercícios respiratórios intensivos.

Dieta:

• No nosso próprio protocolo, permitimos que o paciente beba chá em goles no dia pós-operatório 1, beba 3 xícaras de chá no dia 2 e chá ad libitumno dia pós-operatório 3. Tradicionalmente, após 3 - 4 dias, o retorno à dieta regular é iniciado gradualmente com sopa. No dia pós-operatório 2, líquidos podem ser iniciados via cateter de jejunostomia com chá 30 mL/h; a partir do dia pós-operatório 3, uma mistura 50:50 de chá e solução de alimentação enteral é administrada em quantidades crescentes.
• Se o paciente apresentar sintomas (febre, leucocitose, queixas abdominais atípicas) ou o fluido dos drenos torácicos ficar descolorido, deve-se considerar falha anastomótica, que no caso de uma anastomose alta no tórax é melhor diagnosticada por endoscopia.

Gerenciamento intestinal:

• Se o movimento intestinal não iniciar por si só após 3 - 4 dias, um laxante leve pode ser administrado.

Incapacidade para o trabalho:

• Geralmente, o paciente não conseguirá retornar ao trabalho por pelo menos 4 semanas.