Gerenciamento multimodal do carcinoma esofágico
Com cerca de 6.500 novos casos por ano, o câncer de esôfago é uma malignidade um tanto rara na Alemanha, embora sua incidência esteja aumentando. Em cerca de 50 - 60% dos casos, o tumor é carcinoma de células escamosas. Nos últimos anos, o adenocarcinoma, que está predominantemente localizado no terço inferior do esôfago, tem sido diagnosticado com mais frequência.
No momento do diagnóstico, apenas 25% dos pacientes estão em estágios tumorais iniciais (T1, T2), razão pela qual a taxa de sobrevida em 5 anos na Alemanha é de apenas entre 22% e 24% [1]. O gerenciamento multimodal baseado em evidências pode melhorar a sobrevida a partir do estágio cT3 e superior e, portanto, é indicado [2]:
- T1a: Mucosectomia ou ressecção endoscópica da mucosa
- T1b a T2: Ressecção cirúrgica primária como tratamento de escolha; em T2 com envolvimento positivo de linfonodos, a terapia multimodal pré-operatória é opcional
- T3 a T4: Terapia multimodal pré-operatória + ressecção cirúrgica independentemente de qualquer envolvimento de linfonodos
No carcinoma de células escamosas ressecável em estágio T3 e superior, a radioterapia quimioterápica pré-operatória representa o padrão, enquanto a quimioterapia perioperatória e a radioterapia quimioterápica são consideradas opções equivalentes para adenocarcinoma em estágio T3 e superior. O carcinoma de células escamosas também pode ser curado com radioterapia quimioterápica definitiva [2]. A radioterapia quimioterápica foca no efeito local máximo, enquanto a quimioterapia perioperatória centra-se no efeito sistêmico ótimo [3, 4, 5, 6, 7].
Ressecção esofágica
O tratamento cirúrgico do carcinoma esofágico visa a remoção total do tumor, oralmente, aboralmente e circunferencialmente [2]. Devido à metástase linfógena precoce, a ablação endoscópica local é útil apenas em formas iniciais de ambos carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma (T1a), enquanto em estágios > T1a a ressecção incluindo linfadenectomia é indicada.
O padrão atual é a dissecção linfonodal abdominal e torácica de 2 campos (2-field LND) com ressecção dos linfonodos paraesofágicos (LN) na área de ressecção do esôfago torácico (incluindo os LNs infracarinais e parabronquiais; compartimento torácico), bem como os LNs paracardiais abdominais e os LNs ao longo do tronco celíaco e seus ramos (compartimento abdominal). A LND cervical também pode ser necessária no caso de câncer alto no tórax [2]. A LND sentinela após terapia multimodal é incerta e, portanto, não recomendada [8]. No momento, não há declaração definitiva sobre o número mínimo de linfonodos na LND.
Em tumores do esôfago médio e distal, a ressecção abdominotorácica com transposição de tubo gástrico é considerada o procedimento padrão. Se o estômago não estiver disponível como conduto, uma alternativa seria o cólon [2]. Uma abordagem torácica esquerda é possível no procedimento padrão, mas uma abordagem torácica direita mais superior é geralmente escolhida porque proporciona uma exposição significativamente melhor dos LNs torácicos, como também demonstrado no vídeo (operação de Ivor-Lewis [9]). À medida que o nível da anastomose esofágica aumenta, a falha anastomótica, estenose e disfagia aumentam significativamente e a qualidade de vida diminui [10]. Por esse motivo, a anastomose intratorácica é preferida.
No caso de tumores do esôfago distal (carcinomas Sievert II), atualmente não há recomendações quanto ao acesso via procedimento de Ivor-Lewis ou gastrectomia transiatal estendida [2]. No entanto, análises detalhadas dos chamados carcinomas Sievert II demonstraram uma diferença dependendo da propagação da margem tumoral superior para o esôfago. Kurokawa et al [11] encontraram uma porcentagem maior de pacientes com recorrência de linfonodos mediastinais após ressecção transiatal, razão pela qual no adenocarcinoma na junção gastroesofágica a esofagectomia de Ivor-Lewis com ressecção gástrica proximal é cada vez mais realizada em vez da gastrectomia transiatal estendida.
A diretriz alemã S3 sobre "Diagnóstico e terapia do carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma do esôfago" recomenda que tanto a esofagectomia quanto a reconstrução esofágica sejam realizadas como procedimentos minimamente invasivos ou combinados com uma abordagem aberta (técnica híbrida) [2]. Como os resultados oncológicos até agora parecem comparáveis à abordagem aberta, as ressecções minimamente invasivas podem hoje ser consideradas primordialmente desejáveis para o paciente se for tecnicamente viável e os cirurgiões tiverem a expertise apropriada. Pré-requisito é uma ressecção oncológica adequada com anastomose intratorácica segura [12, 13, 14, 15].