Não existe um padrão ouro diagnóstico para diagnosticar "DRGE", portanto, os diagnósticos devem ser principalmente orientados pelos sintomas. Embora os passos diagnósticos variem de clínica para clínica, exames morfológicos e funcionais objetivos são necessários antes de medidas cirúrgicas, particularmente para documentação da indicação.
1. Anamnese
Sintomas de Refluxo Inferiores
- Azia
- Eructação (ácida, não ácida)
- Dor retroesternal
- Disfagia
- Odynofagia (dor ao engolir, rara)
Sintomas de Refluxo Superiores
- Queimação na garganta
- Regurgitação
- Tosse crônica/limpeza da garganta pela manhã
- Voz rouca, rouquidão
- Ataques de asma
Desencadeamento ou exacerbação dos sintomas por: ingestão de alimentos, jejum prolongado, alimentos doces, álcool, posição corporal curvada e deitado. Os sintomas podem ocorrer episodicamente, intermitentemente ou persistentemente. Remissões espontâneas são possíveis, mas improváveis de serem permanentes.
O tipo, a intensidade e a frequência dos sintomas de refluxo não permitem conclusões sobre a gravidade da doença de refluxo ou a extensão das lesões esofágicas.
Azia é o sintoma mais sensível da doença de refluxo. Se for o sintoma principal, o refluxo está presente com uma probabilidade de > 75%. Se a azia tiver um papel menor e outros sintomas predominarem, outras doenças são mais prováveis (por exemplo, dispepsia funcional ou úlcera). A ausência de azia não exclui a doença de refluxo. Disfagia, desconforto retroesternal e sintomas respiratórios podem dominar a sintomatologia na doença de refluxo, mas ainda são inespecíficos.
Durante a avaliação da anamnese, o tratamento conservador-medicamentoso anterior também deve ser investigado, e quaisquer achados anteriores existentes devem ser revisados.
2. Teste de IBP
Uma resposta completa ou significativa à administração de IBP sugere a presença de doença de refluxo, ou em outras palavras: se a terapia com IBP em dose alta falhar, a presença de DRGE é improvável.
O teste de IBP é útil apenas para sintomas que já sugerem doença de refluxo, enquanto a endoscopia é simultaneamente sem alterações. O teste de IBP deve ser realizado com duas a três vezes a dosagem padrão recomendada para o tratamento de refluxo por pelo menos 2 semanas, pois os episódios de refluxo podem variar de dia para dia sem terapia ou ocorrer apenas intermitentemente.
3. Endoscopia
A importância da esofagogastroduodenoscopia no diagnóstico de refluxo é indiscutível e obrigatória antes da intervenção cirúrgica. Ela permite:
- Diagnóstico de esofagite de refluxo e avaliação de sua gravidade (também como controle de seguimento na terapia de esofagite)
- Diagnóstico de hérnia hiatal
- Detecção de complicações (estenose, úlcera)
- Exclusão de malignidade
A endoscopia precoce é indicada para sintomas unusually graves e sintomas de alarme, como anemia, disfagia e perda de peso. A obtenção de histologia é obrigatória para todas as anormalidades macroscópicas.
4. Monitoramento de pH Esofágico de 24 Horas
O monitoramento de pH esofágico de 24 horas é o padrão ouro para objetivar o refluxo gastroesofágico. Ele registra o ritmo circadiano dos episódios de refluxo, atividades físicas, ingestão de alimentos e posições corporais. A correlação dos sintomas com os episódios de refluxo registrados é possível por meio da autodocumentação dos sintomas pelo paciente, aumentando a sensibilidade do monitoramento de pH. O diagnóstico de esofagite de refluxo não pode ser derivado do resultado do monitoramento de pH; a endoscopia é necessária para isso.
Um monitoramento de pH de 24 horas é indicado para:
- Documentação pré-operatória da indicação cirúrgica
- Persistência de sintomas de refluxo sob medicação adequada com IBP
- Em pacientes com "DRGE não erosiva" endoscopically sem alterações (= Doença de Refluxo Não Erosiva)
- Sintomas de refluxo recorrentes após cirurgia antirrefluxo
No monitoramento de pH, deve-se notar que até 25% dos pacientes com esofagite de refluxo e cerca de 30% dos pacientes com DRGE não erosiva têm valores normais, o que se deve ao fato de que, mesmo com doença de refluxo clara, a quantidade de refluxo pode variar de dia para dia.
5. Manometria Esofágica
A manometria esofágica pode avaliar de forma confiável a competência do EEI (pressão de repouso, comprimento) e a motilidade tubular do esôfago. Amplitudes de contração do esôfago tubular abaixo de 30 mm Hg são consideradas hipomóveis, e uma pressão de repouso do EEI menor que 5 mm Hg é considerada reduzida.
A manometria esofágica não desempenha papel no diagnóstico primário de DRGE, mas pode ser útil em casos individuais para diferenciar outros distúrbios de motilidade esofágica (por exemplo, acalasia). É altamente recomendada no contexto de avaliação pré-operatória e documentação quanto à seleção do procedimento cirúrgico. Se distúrbios de contração tubular do esôfago forem detectados, uma fundoplicatura de Toupet ou Nissen deve ser evitada.
6. Raio-X/Deglutição de Bário
Usando bário, a documentação radiológica de refluxo pode tentar provocar refluxo por meio de manobras de provocação (posição de cabeça para baixo e abdominal, manobra de Valsalva). No entanto, uma "deglutição de bário" isolada não é adequada para diagnosticar DRGE pelos seguintes motivos:
- O refluxo é fisiológico, portanto, nenhum valor patológico pode ser derivado da representação radiológica.
- O refluxo ocorre intermitentemente e só pode ser detectado de forma confiável por meio de medição de longo prazo, não por meio de um instantâneo radiológico.
No entanto, a deglutição de bário permanece o padrão ouro para detectar uma hérnia hiatal axial e permite a diferenciação de vários tipos de hérnia. Muitos cirurgiões também acham a deglutição de bário útil para visualizar a anatomia da junção gastroesofágica antes da cirurgia planejada.
Nota:
Antes da cirurgia antirrefluxo, a endoscopia deve sempre ser realizada. Antes de decidir pela cirurgia, testes funcionais como monitoramento de pH e manometria são recomendados, especialmente para documentação de achados. Se uma hérnia hiatal estiver presente, sua extensão pode ser muito bem representada usando uma deglutição de bário.
